Viêm cầu thận cấp

Viêm cầu thận cấp là bệnh gì?

Mô tả hội chứng viêm cầu thận cấp là biểu hiện lâm sàng của một thương tổn viêm cấp của những cầu thận, đặc trưng với sự xuất hiện đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu, phù và tăng huyết áp.
Hiện nay, nhờ những tiến bộ khoa học, nhất là kỹ thuật sinh thiết thận. Người ta đều thống nhất rằng: Viêm cầu thận cấp không chỉ là một bệnh đơn thuần mà là một hội chứng gọi là hội chứng cầu thận cấp. Lý do là vì bệnh cảnh lâm sàng thường giống nhau nhưng tổn thương mô bệnh học lại đa dạng, bệnh phát sinh không chỉ do liên cầu mà có thể sau nhiễm tụ cầu, phế cầu, vi-rút.
Hội chứng viêm cầu thận cấp còn biểu hiện thứ phát sau các bệnh như lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp, viêm quanh động mạch dạng nút. Viêm cầu thận cấp ác tính hay viêm cầu thận bán cấp hiện nay được gọi là viêm cầu thận thể tiến triển nhanh.
Tên gọi này đặc trưng cho bệnh là tiến triển nhanh, tử vong sớm do suy thận và ít khi người bệnh qua khỏi 6 tháng nếu không được điều trị.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu không được biết một cách chính xác vì nhiều trường hợp bệnh được giữ điều trị ngay tuyến trước. Tần suất bệnh giảm dần ở các nước công nghiệp hiện đại, nhưng vẫn còn thường gặp ở các nước nhiệt đới, các nước đang phát triển (châu Phi, vùng Caribé, châu Á, Nam Mỹ...). Bệnh xuất hiện dưới dạng tản phát, hoặc có thể thành từng vụ dịch, đặc biệt ở những nơi vệ sinh kém (những vụ dịch ở Trinidad, Maracaibo, Minnesota). Liên quan giới và tuổi: Bệnh rất hiếm trước 2 tuổi, thường gặp ở trẻ từ 3 đến 8 tuổi, trẻ nam thường gặp hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 2/1). Ở người lớn ít gặp hơn so với trẻ em.

Triệu chứng của viêm cầu thận cấp

Viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn

Bệnh thường gặp ở trẻ em và xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn cổ họng hoặc ngoài da từ 7-15 ngày. Nhiễm khuẩn ở ngoài da thường ủ bệnh dài ngày hơn.

Giai đoạn khởi phát

Thường là đột ngột nhưng có thể có dấu hiệu báo trước với:

• Toàn thân mệt mỏi, sốt 38 - 39 độ C hoặc nhẹ hơn.
• Đau vùng thắt lưng hai bên, rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau bụng, buồn nôn.
• Cũng có thể bệnh nhân đến viện vì còn viêm họng, viêm da.

Giai đoạn toàn phát

• Phù: Lúc đầu thường xuất hiện ở mặt, như nặng mí mắt, phù có thể khỏi nhanh, nhưng cũng có thể lan xuống chi rồi phù toàn thân. Phù trong viêm cầu thận cấp có đặc điểm:
  • Phù mềm, trắng, ấn lõm để lại dấu ngón tay.
  • Phù quanh mắt cá, mặt trước xương chày, mu bàn chân.

Có thể phù nặng với phù toàn thân như tràn dịch màng phổi, màng bụng, phù phổi cấp, phù não. Phù trong viêm cầu thận cấp phụ thuộc vào chế độ ăn uống.

• Đái ít hoặc vô niệu: Xuất hiện sớm, nước tiểu chỉ được 500 - 600ml/24giờ. Khi có thiểu niệu (nước tiểu dưới 500ml/24giờ) hoặc vô niệu (nước tiểu dưới 100ml/24giờ) là biểu hiện suy thận cấp.
• Tăng huyết áp: Tăng huyết áp cả tối đa lẫn tối thiểu, thường rõ ở 2 tuần đầu. Trên 60% viêm cầu thận cấp có tăng huyếp áp. Phù phổi cấp trong viêm cầu thận cấp là tai biến thường gặp do tăng huyết áp, phù và suy tim trái.
• Đái máu: Ít khi đái máu đại thể, nếu có thường xuất hiện sớm cùng với phù, nước tiểu đỏ hay sẫm màu (khi đó hồng cầu niệu trên 300.000/phút). Thường gặp hơn là đái máu vi thể. Hồng cầu méo mó, dễ vỡ. Trụ hồng cầu là dấu hiệu có giá trị nhất, chứng tỏ hồng cầu từ cầu thận xuống. Đái máu đại thể thường khỏi sớm nhưng đái máu vi thể thì kéo dài, hồng cầu niệu có khi 3 - 6 tháng mới hết.

Tiến triển bệnh

Tốt

• Là diễn tiến thường gặp của bệnh viêm cầu thận cấp, sau 8 - 15 ngày bệnh nhân đái nhiều, hết phù, huyết áp và nước tiểu trở lại bình thường. 
• Có trường hợp sau 3 tháng, có khi 6 tháng các triệu chứng trên mới trở lại bình thường. Những trường hợp này gọi là khỏi chậm, tỷ lệ này ít.
• Ở trẻ em, tỷ lệ khỏi bệnh cao (85 - 95%) so với người lớn (50 - 75%).

Xấu:

• Viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh hay ác tính chỉ diễn tiến vài tuần hoặc vài tháng, có khi dai dẵng hơn, nhưng thường tử vong trong vòng 6 tháng, chiếm tỷ lệ dưới 10%. Lâm sàng khởi phát như viêm cầu thận cấp kinh điển nhưng dẫn đến suy thận cấp nhanh.
• Tiến triển xấu cũng dẫn đến tử vong ngoài 6 tháng: phù và protein niệu dai dẳng, thường xuất hiện hội chứng thận hư, trước đây gọi là viêm cầu thận cấp bán cấp, bệnh dần dần suy thận, không phục hồi.
• Bệnh diễn tiến kéo dài nhiều năm với từng đợt lui bệnh, nhưng cuối cùng cũng dẫn đến tử vong, hôn mê do tăng urê máu hoặc do tai biến mạch não do tăng huyết áp gọi là suy thận mạn.

Các thể lâm sàng khác của viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn

• Thể đái máu đơn thuần: Thường gặp ở trẻ em, đái máu có thể đơn độc, không phù, không thiểu, vô niệu. Tiến triển nói chung tốt, nhưng có thể tái phát.
• Thể tim mạch: Thường gặp ở người lớn, trẻ, khởi phát dữ dội với tăng huyết áp, phù phổi, phù não. Chẩn đoán cơ bản dựa vào xét nghiệm nước tiểu với hồng cầu niệu và protein niệu. Tiến triển nếu không tử vong ở giai đoạn đầu, về sau phù kéo dài nhiều năm.
• Thể vô niệu: Biểu hiện của một suy thận cấp, trước đây có khi khởi tự phát, ngày nay với thận nhân tạo tỷ lệ khỏi bệnh nhiều hơn, khi nước tiểu phục hồi thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn như các thể khác.
• Thể nhẹ hay thoáng qua: Được phát hiện tình cờ nhờ xét nghiệm một cách có hệ thống, nhất là những bệnh nhân có viêm mũi, viêm họng, rất hiếm chuyển sang mạn tính.
• Thể sơ sinh và trẻ em nhỏ tuổi: Khởi phát có khi dữ dội bằng các cơn co giật và suy tim cấp, tuy nhiên khi qua khỏi, tiên lượng thường tốt hơn ở người lớn.

Viêm cầu thận cấp không do nhiễm khuẩn

Triệu chứng của viêm cầu thận cấp không do nhiễm khuẩn bao gồm:

• Lupus ban đỏ hệ thống: 70% lupus có viêm cầu thận cấp có thể biểu hiện dưới hai dạng:
  • Nhẹ: nhưng thường nặng lên vì điều trị bằng hormon vỏ thương thận.
  • Nặng: kèm với viêm đa khớp, viêm đa màng.
• Ban dạng thấp: 30% có viêm cầu thận cấp biểu hiện với đái máu và protein niệu.
• Viêm cầu thận cấp do hiện tượng quá mẫn: Như do thuốc, vaccin, diễn biến thường tốt sau khi ngừng thuốc.

Khi nào cần đi khám bác sĩ?

Nếu xuất hiện các triệu chứng trên hoặc có thắc mắc về bệnh viêm cầu thận cấp, hãy đi khám bác sĩ hoặc Gọi thoại - Gọi video với bác sĩ chuyên khoa Nội thận trên hệ thống Khám từ xa Wellcare để được tư vấn, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị bệnh.

Nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp

Nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn 

• Vi khuẩn thường gây bệnh nhất là liên cầu tan huyết béta nhóm A (group A) được coi là mẫu hình của viêm cầu thận cấp. Chủng thường gây bệnh nhất là chủng 12, các chủng khác (1, 2, 4, 18, 24, 25, 49, 55, 57, 60) cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm gặp hơn,
• Thường chủng 4, 12, 24 nếu là nhiễm khuẩn ở cổ họng, chủng 14, 19, 50, 55, 57 nếu là nhiễm khuẩn ngoài da (khác với thấp khớp cấp vì trong thấp khớp cấp chủng liên cầu nào cũng có thể gây bệnh).
• Một số vi khuẩn khác hiếm gặp hơn cũng có thể gây viêm cầu thận cấp như tụ cầu, phế cầu, thương hàn, não mô cầu, Klebsiella Pneumoniae...
• Một số siêu vi gây viêm họng cấp dịch tễ, quai bị, sởi, thủy đậu, Epstein Barr, viêm gan siêu vi B, Cyto megalo Virus (CMV)...
• Nguyên nhân do nhiễm nấm: Histoplasmose
• Nguyên nhân do nhiễm ký sinh trùng: Plasmodium falciparum và Malariae, Toxoplasma Gondii, sán máng...

Nguyên nhân giêm cầu thận cấp không do nhiễm khuẩn

• Các bệnh tạo keo: đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống, viêm quanh động mạch dạng nút, xuất huyết dạng thấp.
• Các bệnh biểu hiện quá mẫn cảm với một số thuốc như Penicilline, Sulfamide, vaccine hay một số thức ăn như tôm, cua...

Yếu tố nguy cơ của viêm cầu thận cấp

• Tuổi 3 - 5, thường bị viêm da, chốc đầu ; 7 - 15 tuổi thường bị viêm họng, viêm amidan.
• Nam:Nữ = 2:1 ở những trường hợp có biểu hiện lâm sàng; ở những thể không triệu chứng nam nữ bằng nhau.
• Cơ địa: dị ứng
• Thời tiết: lạnh đột ngột dễ bị viêm họng, viêm amidan.
• Vệ sinh răng miệng và da kém.

Chẩn đoán viêm cầu thận cấp

Bệnh diễn biến nói chung lành tính, nhưng có thể gây một số biến chứng trong giai đoạn cấp và dẫn đến tử vong.

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng

• Phù: đa số trường hợp phù nhẹ, bắt đầu phù từ mặt rồi đến chân.
• Tăng huyết áp: cả huyết áp tâm thu và tâm trương. Thông thường huyết áp tăng lên 10 - 20mmHg.
• Ðái ít và đái máu đại thể hoặc vi thể.
• Ngoài ra bệnh nhi có thể sốt, mệt mỏi, đau bụng.

Dựa vào xét nghiệm: Phân tích nước tiểu có tính chất quyết định

• Hồng cầu niệu rất nhiều, trụ hồng cầu.
• Trụ hạt
• Protein niệu tăng, nhưng ít khi quá 2g/m2/24 giờ.

Điều trị viêm cầu thận cấp

Bệnh khởi phát đột ngột với các biểu hiện như phù từ mức độ nhẹ đến trung bình, đái ít (< 500ml/24 giờ), đái máu đại thể hoặc vi thể, tăng huyết áp, protein niệu < 3g/24 giờ, xuất hiện hồng cầu niệu, trụ hồng cầu và trụ hạt, bổ thể giảm, ASLO tăng. Nếu không được điều trị kịp thời dễ dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như suy thận cấp, phù phổi cấp, phù não hoặc chảy máu não, suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ.
Bên cạnh việc nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, ăn nhẹ, hạn chế muối và giảm đạm, thì vấn đề dùng thuốc điều trị trong viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu là hết sức quan trọng.

Kháng sinh

Nếu có nhiễm khuẩn thì phải đặt ra vấn đề dùng kháng sinh. Lựa chọn hàng đầu được nhắc đến là sử dụng penicillin dạng uống hoặc dạng tiêm trong vòng 7 - 10 ngày. Nếu thất bại, có thể sử dụng liệu pháp kháng sinh phối hợp giữa penicillin và một thuốc ức chế enzym beta-lactamase (augmentin) hoặc một cephalosporin thế hệ thứ 2 (zinnat) thậm chí thế hệ thứ 3 (cefixim).

Điều trị triệu chứng

Điều trị phù 

Ăn hạn chế muối, tùy theo mức độ phù mà có thể sử dụng thuốc lợi tiểu cho hợp lý, tuy nhiên thuốc lợi tiểu hay được sử dụng nhất là một sulfamid lợi niệu.

Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, khoảng 60 - 70% liều dùng được thải ra ngoài sau 4 giờ, chủ yếu đào thải qua thận. Cơ chế tác dụng của thuốc là thải muối và nước do ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai Henle và ở phần pha loãng.
Tác dụng của thuốc phụ thuộc liều dùng và đường dùng. Nếu tiêm tĩnh mạch thì tác dụng xuất hiện sau 3 - 4 phút, nhưng nếu dùng đường uống thì sau 30 phút thuốc mới bắt đầu có tác dụng.
Thuốc chống chỉ định trong suy gan nặng, suy thận cấp do tắc nghẽn, phù ở phụ nữ có thai.
Tác dụng phụ: giảm huyết áp, giảm kali máu, mất nước ngoài tế bào, tăng acid uric máu, độc cho thần kinh thính giác.

Điều trị tăng huyết áp

Tùy từng trường hợp có thể sử dụng một số thuốc sau để điều trị.

• Nhóm thuốc ức chế men chuyển: có một số biệt dược như renitec (viên 5, 10, 15mg), coversyl (viên 4mg ), lopril (viên 25mg), zestril (viên 10, 20mg), nhóm này dùng tốt nhất trong trường hợp đái tháo đường/THA. Tác dụng phụ: gây ho, tăng kali máu, không dùng trong hẹp khít van động mạch chủ, động mạch thận.
• Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin II như: losartan, telmisartan...
• Nhóm chẹn beta giao cảm: propranolol, atenolol, pindolol...
• Nhóm chẹn kênh canxi: có một số thuốc hay dùng như nifedipin (viên 10, 20, 30mg); amlor viên 5mg; plendil viên 5mg; madiplot viên 10, 20mg. Nhóm thuốc này có ưu điểm: hạ huyết áp tốt, tác dụng kéo dài. Tuy nhiên có nhược điểm là chẹn canxi nên làm nhịp tim nhanh, bốc hỏa ở mặt.
• Thuốc giãn mạch ngoại biên: dihydralazin.

Tuy nhiên, trong viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu có thể sử dụng một hay hai loại thuốc hạ huyết áp kết hợp, thường hay dùng thuốc hạ huyết áp nhóm chẹn canxi kết hợp với thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế thần kinh trung ương.
Ngoài ra nếu có tăng kali máu thì hạn chế đưa kali vào cơ thể qua đường ăn uống, có thể sử dụng dung dịch natribicarbonat hoặc calcium tiêm tĩnh mạch để trao đổi ion. Khi có suy thận cấp nặng, kali máu > 6,5 mmol/l thì có chỉ định lọc máu cấp.
Trên 90% trẻ em có viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khỏi hoàn toàn với điều trị bảo tồn, ở một số bệnh nhân có hồng cầu niệu vi thể, protein niệu nhẹ có thể tồn tại vài tuần đến vài tháng nhưng sẽ khỏi.
Ở người lớn, bệnh thường nặng hơn, với khoảng 60% các trường hợp có thể hồi phục hoàn toàn, một số tiến triển thành viêm cầu thận tiến triển nhanh, số còn lại chuyển thành viêm cầu thận mạn. Do đó, sau điều trị viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên, trong 6 tháng đầu mỗi tháng kiểm tra 1 lần, sau đó cứ 3 tháng kiểm tra 1 lần, sau 2 năm mà protein niệu âm tính coi như khỏi hoàn toàn.

Phòng ngừa viêm cầu thận cấp

Phòng ngừa cho trẻ em:

• Cần phát hiện và chữa các ổ nhiễm vi khuẩn ở họng - xoang, bệnh mụn nhọt, mủ da...
• Chú ý phòng lạnh, chống rét cho trẻ.

Đối với bệnh nhi sau ra viện, vẫn cần được theo dõi bệnh

• Khi có nhiễm khuẩn họng, xoang tái phát, bệnh nhiễm khuẩn ngoài da, phải sớm điều trị diệt khuẩn.
• 3 tháng sau mắc bệnh mới được hoạt động thể lực vừa phải; 6 tháng sau mới được hoạt động thể lực mạnh, nhưng cấm tắm lạnh cho đến khi nước tiểu bình thường.