Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp

Bệnh phổi mắc nghẽn mãn tính đợt cấp là gì?

Đợt cấp bệnh phổi mắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.

Nguyên nhân gây phổi mắc nghẽn mãn tính đợt cấp

Nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân gây đợt cấp thường gặp nhất, có thể do:

- Vi khuẩn: Haemophils influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus…

- Vi rút: cúm, á cúm, rhinovirus, vi rút hợp bào hô hấp.

- Tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.

- Bệnh lý tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp.

- Quá liều oxy.

- Dùng các thuốc an thần, thuốc chẹn beta giao cảm.

- Không tuân thủ hoặc sử dụng thuốc không đúng cách để điều trị duy trì BPTNMT.

- Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…).

- Khoảng 1/3 số trường hợp đợt cấp không rõ căn nguyên.

Chẩn đoán phổi mắc nghẽn mãn tính đợt cấp

1. Phát hiện các dấu hiệu của đợt cấp BPTNMT tại y tế cơ sở (xã/ phường, huyện)

Bệnh nhân tuổi trung niên đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày:

a) Triệu chứng hô hấp:

- Ho tăng.

- Khó thở tăng.

- Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ.

- Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.

b) Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:

- Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn tính (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to...).

- Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức...

- Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi...

Khi phát hiện các triệu chứng nói trên, thực hiện xử trí ban đầu cho bệnh nhân (xem mục điều trị) sau đó chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến trên để chẩn đoán xác định với điều kiện đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình di chuyển.

c) Chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị:

Hầu hết các trường hợp đợt cấp BPTNMT là nhẹ, các trường hợp này thường được chỉ định điều trị tại nhà. Cần chỉ định nhập viện cho các bệnh nhân này khi có một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

- Khó thở nặng.

- Đã có chẩn đoán BPTNMT nặng hoặc rất nặng.

- Đã từng phải đặt nội khí quản vì đợt cấp.

- Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.

- Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu.

- Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: suy tim, bệnh gan, bệnh thận...

- Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện.

- Nhịp nhanh mới xuất hiện.

- Tuổi cao.

- Không có hỗ trợ từ gia đình và xã hội.

2. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện (tuyến Trung ương, tuyến tỉnh hoặc một số bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện trang bị)

Với các dấu hiệu lâm sàng nhu đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm một số xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:

Các xét nghiệm cần làm khi có đợt cấp BPTNMT: chụp X-quang phổi, đo SpO2, khí máu động mạch, khi đợt cấp ổn định đo PEF hoặc chức năng thông khí.

Bảng 1: Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp BPTNMT

3. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Khó thở tăng.

- Khạc đờm tăng.

- Thay đổi màu sắc của đờm.

4. Đánh giá mức độ nặng của bệnh

a. Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT:

- Rối loạn ý thức.

- Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20.

- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.

- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan).

- Hoạt động thể lực kém.

- Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.

- Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.

- Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà.

b. Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ.

- Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.

- Mức độ nhẹ: Có một trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu.

c. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi:

- Mức độ nhẹ: Có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị hàng ngày.

- Mức độ trung bình: Cần điều trị Corticosteroid toàn thân hoặc kháng sinh.

- Mức độ nặng: Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu.

Lưu ý: Chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp BPTNMT mức độ nặng, rất nặng hoặc có đe dọa cuộc sống hoặc có yếu tố nguy cơ gây đợt cấp nặng.

Bảng 2: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo mức độ suy hô hấp

Hướng dẫn điều trị phổi mắc nghẽn mãn tính đợt cấp

1. Đợt cấp mức độ nhẹ

Đợt cấp mức độ nhẹ ở bệnh nhân không có bệnh kèm theo nặng, không có yếu tố nguy cơ gây nặng. Bệnh nhân tự phục vụ được, có sự hỗ trợ của gia đình: điều trị tại y tế cơ sở.

- Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung hoặc uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít.

- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ.

- Corticosteroid dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali máu...).

2. Đợt cấp mức độ trung bình (có thể điều trị tại tuyến huyện)

- Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid toàn thân.

- Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi.

3. Đợt cấp mức độ nặng

- Cần điều trị ở những cơ sở y tế tuyến huyện hoặc tương đương có đủ nguồn lực hoặc tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương (thông khí nhân tạo xâm nhập).

- Có chỉ định điều trị kháng sinh đường uống hoặc tiêm, truyền; thuốc giãn phế quản tại chỗ và toàn thân; Corticosteroid toàn thân.

- Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa (BPTNMT nặng, co giãn phế quản phối hợp)

- Có biểu hiện suy hô hấp về lâm sàng và khí máu, có chỉ định thông khí không xâm nhập (mức độ trung bình theo phân loại dựa vào tình hình điều trị và khí máu) (điều kiện là có trang bị máy thở và nhân viên chăm sóc).

- Có bệnh kèm theo nặng.

4. Đợt cấp mức độ rất nặng

- Cần điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương.

- Có chỉ định thông khí không xâm nhập hoặc xâm nhập.

- Đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, nhiễm P. aeruginosa hoặc có một hoặc nhiều bệnh kèm theo nặng.

5. Điều trị cụ thể theo mức nặng của đợt cấp

a. Điều trị cụ thể đợt cấp nhẹ

- Tăng tối đa điều trị các thuốc giãn phế quản và Corticosteroid dạng khí dung khi có đợt cấp BPTNMT.

- Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: Thở oxy 1-3 lít/ phút, duy trì SpO2 ở mức 90 - 92%.

- Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: Điều chỉnh áp lực phù hợp.

* Thuốc giãn phế quản

- Nguyên tắc sử dụng:

• Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn.
• Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít, khí dung và dạng uống.

- Nhóm cường beta 2 adrenergic:

• Salbutamol 5mg x 3 - 6 nang/ngày (khí dung), hoặc Terbutaline 5mg x 3-6 nang/ngày (khí dung) hoặc Salbutamol 100mcg x 2 nhát xịt/mỗi 4 giờ.
• Salbutamol 4mg x 4 viên/ngày, uống chia 4 lần. Terbutaline 5mg x 2 viên/ngày, uống chia 2 lần.
• Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống).

- Nhóm kháng cholinergic:

• Ipratropium (Atrovent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung).
• Tiotropium (Spiriva) 18mcg x 1 viên/ ngày (hít)

- Nhóm xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống chia 4 lần, theostat 100mg, 300mg liều 10mg/kg/24h, uống chia 2 lần.

* Corticosteroid

- Khí dung: Budesonide 0,5mg x 4 nang/ ngày, khí dung chia 4 lần.

- Đường uống:

• Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng).
• Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng).

 * Thuốc giãn phế quản dạng kết hợp:

- Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium (Berodual) x 6ml/ ngày, khí dung chia 3 lần hoặc Salbutamol / Ipratropium (Combivent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khí dung chia 3 lần.

- Kết hợp thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài và Corticosteroid dạng hít

• Budesonide + Formoterol (Symbicort) 160/4,5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần
• Fluticasone + Salmeterol (Seretide) 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần

* Thuốc kháng sinh

- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo (Sơ đồ 2).

- Hoặc dựa vào sự phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen.

- Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau tùy theo điều kiện sẵn có:

• Nhóm betalactam: Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase (acid clavunalat): liều 3g/ ngày, chia 3 lần; hoặc dùng cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống chia 3 lần; hoặc dùng: ampicillin/ amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, chia 3 lần.
• Levofloxacin 750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc ciprofloxacin 1 g/ ngày nếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh.

b. Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình (điều trị tại bệnh viện huyện hoặc bệnh viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp)

- Điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 - 6 lần/ ngày.

- Dùng thêm các thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày, theostat 10mg/kg/24h.

- Prednisolone hoặc methylprednisolone uống 1 mg/kg/ngày.

- Thở oxy qua ống kính mũi 1 - 21/phút.

- Kháng sinh: beta lactam/ kháng betalactamase (amoxillin/ acid clavunalic; ampicillin/ sulbactam) 3g/ ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc levofloxacin 750mg/ ngày.

c. Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương)

- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở. SpO2.

- Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.

- Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường b2- adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent).

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.

- Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol...): 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần.

- Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ (bao gồm cả dạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằng theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.

- Kháng sinh: cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidime 1g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày...)

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

• Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
• Toan hô hấp: pH < 7,35 và PaCO2 > 45mmHg.
• Tần số thở > 25 lần/phút.

Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Chống chỉ định TKNTKXN:

• Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
• Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
• Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
• Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
• Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

- Tiêu chuẩn nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực:

• Khó thở nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị ban đầu
• Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê...
• Tình trạng toan hô hấp và giảm oxy máu nặng: pH < 7,25, PaO2 < 40mmHg mặc dù đã được thở oxy và được TKNTKXN.
• Rối loạn huyết động.
• Cần phải thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Thông khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN) khi có các dấu hiệu sau:

• Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường.
• Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm.
• Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg.
• PH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.
• Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.
• Biến chứng tim mạch: Hạ huyết áp, sốc, suy tim.
• Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi.
• TKNTKXN thất bại.

- Tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân:

• Chỉ sử dụng các thuốc giãn phế quản phối hợp hoặc không corticosteroid dạng phun hít, khí dung.
• Chỉ phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh 4 giờ/lần.
• Có thể tự đi lại được trong phòng đối với những bệnh nhân trước đó vẫn tự đi lại được.
• Có thể ăn, ngủ mà không bị ngắt quãng bởi khó thở.
• Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12 - 24 giờ.
• Khí máu động mạch ổn định trong 12 - 24 giờ.
• Bệnh nhân hoặc người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại nhà hiểu rõ việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
• Bác sĩ cần chắc chắn rằng mọi điều kiện cần thiết đã được chuẩn bị chu đáo ở nhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập tại nhà), chuẩn bị dinh dưỡng...
• Bác sĩ, người bệnh và gia đình người bệnh chắc chắn rằng bệnh nhân có thể về nhà được với các điều kiện cần thiết đã được sắp xếp.

Một số khuyến cáo của tổ chức Y tế Thế giới và GOLD 

- Khuyến cáo 1: Nên sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT nếu có các biểu hiện nhiễm trùng (sốt, khạc đờm mủ, đờm chuyển màu, bạch cầu máu tăng cao...).

- Khuyến cáo 2: Corticosteroids: khuyến cáo điều trị prednisolone trong thời gian ngắn cho đợt cấp BPTNMT nặng cấp tính (ví dụ: prednisolone 30 - 40mg trong khoảng 7 - 10 ngày) hoặc methylprednisolon tĩnh mạch (40-80mg/ngày).

- Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản dạng hít: nên dùng liều cao hơn bình thường: salbutamol, ipratropium bromide dạng hít qua máy khí dung hoặc buồng đệm.

- Khuyến cáo 4: Liệu pháp oxy: Nếu có sẵn, nên chỉ định liệu pháp oxy để kiểm soát nồng độ từ 1 - 2 lít/phút để đảm bảo SpO2 > 90%.

- Khuyến cáo 5: Aminophylline tĩnh mạch: Dựa trên những bằng chứng sẵn có, truyền aminophylline tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng thường qui trong đợt cấp BPTNMT. Mặc dù chỉ có dữ liệu từ 4 nghiên cứu, nhưng những nghiên cứu này cho thấy aminophylline truyền tĩnh mạchbằng chứng có lợi rất ít trong khi các tác dụng bất lợi tiềm ẩn nhiều hơn.

Xem thêm: 

>>> Danh sách các thuốc điều trị COPD

>>> Danh sách bác sĩ giỏi chuyên khoa Nội hô hấp

>>> Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

>>> Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp và chăm sóc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tài liệu tham khảo:

1. GOLD (2014). Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, update 2014.

2. WHO (2013). Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings.

3. Bestall J.C; et al (1999). Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54 (7), 581 - 6.

4. Jones, P; et al (2009). Development and first validation of the COPD assessment test. Eur Respir J, 34(3), 648-54.

5. Burge, S; J.A. Wendzicha (2003). COPD exacerbationg: deflnitions and classiffcations. Eur Respir J Suppl, 41 46s-53s.

6. American College of chest physicians, American Association of cardiovascular and pulmonary Reabilitation. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based practice guidelines. Chest 2007, 131, 4S - 42S.

7. American Thoracic Society, European Respiratory Society ATS/ERS statement on pulmonary Reabilitation, Am J Respir crit Care Med 2006 Vol 173: 1390 - 1413.

8. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp.