Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp

Tổng quan về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp

Đại cương

• Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
• Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, bệnh sẽ gây biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong

Các thể bệnh

• Thể cấy máu âm tính
  
  • Người ta chỉ coi là cấy máu âm tính sau khi đã cấy máu từ 6-9 lần mà không thấy vi khuẩn mọc
  • Trong thể bệnh này thường có một số đặc điểm sau:
  • Hay gặp ở những trường hợp có tổn thương van động mạch chủ.
  • Thường kèm theo những biến chứng ở nội tạng nhất là thận và tim.
  • Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gamma globulin.
  • Diễn biến bệnh thường nặng và tỷ lệ tử vong cao mặc dù đã điều trị tích cực.
• Thể do liên cầu khuẩn D
  
  • Gặp trong 5-10% các trường hợp.
  • Bệnh hay xuất hiện sau những nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục.
  • Thường kháng lại liều Penicillin thường dùng do đó cần phải phối hợp Penicillin liều cao với Streptomycin.
  • Bệnh thường có khuynh hướng tái phát.
• Thể do tụ cầu
  
  • Đường vào của vi khuẩn thường là qua da hoặc là qua hệ tiết niệu-sinh dục.
  • Hay gặp tổn thương ở van 3 lá.
  • Trên lâm sàng hay có những biểu hiện của suy tim không hồi phục.
  • Tụ cầu hay kháng lại kháng sinh nên bệnh nhân thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.
• Thể thận
  
  • Thường gặp trong khoảng 8 -12% trường hợp.
  • Có những triệu chứng nổi bật như đái ra máu, urê huyết cao, phù, tăng huyết áp.
  • Tiên lượng nói chung xấu.
• Thể viêm nội tâm mạc trong bệnh tim bẩm sinh
  
  • Tác nhân gây bệnh thường là tụ cầu.
  • Thường gặp nhất là bệnh còn ống động mạch, do đó cần chú ý đến tiển triển đặc biệt của nhiễm khuẩn trong bệnh này. Cụ thể là nhiễm khuẩn thường diễn biến theo 2 giai đoạn: đầu tiên là viêm nội mạc động mạch giới hạn ở ống động mạch, sau đó nhiễm khuẩn sẽ lan tỏa đến nội tâm mạc và hình thành nên những tổn thương quen thuộc.
• Thể viêm nội tâm mạc xảy ra sau khi phẫu thuật tim
  
  • Có thể gặp trong trường hợp phẫu thuật Blalock hoặc các phẫu thuật trên tim mở.
  • Thường bệnh biểu hiện sớm, từ khoảng 3 - 20 ngày sau phẫu thuật.
  • Về mặt triệu chứng thường chỉ sốt và cấy máu dương tính.
  • Nhiễm khuẩn ở đây là do tụ cầu kháng thuốc hoặc các chủng loại bất thường khác nên ít nhạy cảm với điều trị.

Triệu chứng, biểu hiện của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp

Những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cần lưu ý.

Lâm sàng

Giai đoạn khởi phát

• Thường có triệu chứng không điển hình, người bệnh có thể sốt, nôn, mệt mỏi, khó thở

Giai đoạn toàn phát
Sau một vài tuần biểu hiện của bệnh không có gì đặc biệt hoặc kín đáo trong giai đoạn khởi phát thì các triệu chứng bắt đầu rõ dần ở giai đoạn toàn phát.

• Sốt >380
• Có biểu hiện của viêm khớp, viêm cầu thận, nhiễm khuẩn của cơ quan khác
• Lách to
  
  • Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho chẩn đoán trên cơ sở một bệnh nhân tim có sốt.
  • Thường lách không to nhiều mà chỉ vượt quá bờ sườn khoảng 2 - 4cm, có khi chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng chạm vào bệnh nhân thấy đau.
• Các tai biến tắc nghẽn mạch
  
  • Vì hay xảy ra nên có thể được xếp vào triệu chứng học của bệnh.
    
    • Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não. Tổn thương ở não có thể gây ra liệt nửa người, nói ngọng hoặc mất tiếng nói.
    • Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc.
    • Hiếm gặp các trường hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc tắc động mạch ở các chi.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu
Xét nghiệm nước tiểu:
Ngoài protein niệu, người ta thấy trong khoảng 70-80% các trường hợp có đái máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis. Chứng đái hồng cầu này không phải là liên tục, nên cần phải làm xét nghiệm nhiều lần.
Siêu âm tim

• Hiện nay siêu âm tim ngày càng được coi là một xét nghiệm rất hữu ích trong việc chẩn đoán xác định cũng như theo dõi diễn biến các tổn thương ở tim trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
• Với kỹ thuật siêu âm kiểu TM và siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản người ta có thể xác định có mặt của các tổn thương sùi trên bề mặt các van tim. Đôi khi, siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
• Nếu nhìn thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta có thể chẩn đoán xác định bệnh (dù là có cấy máu tâm tính).
• Những nếu không thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta cũng không được loại trừ chẩn đoán, vì thế có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương hoặc là tổn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm.

Nguyên nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp

Vi khuẩn và tác nhân gây bệnh

• Liên cầu khuẩn
  
  • Viêm nội tâm mạc bán cấp có thể do nhiều loại vi khuẩn gây nên. Nghiên cứu sâu về mặt vi khuẩn người ta không những đã phân biệt được nhiều loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan huyết mà còn phân lập được các nhóm A, B, C và G nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N đòi hỏi những liều Penicillin rất cao.
  • Riêng tràng cầu khuẩn (Streptococcus fecalis) còn được gọi là liên cầu khuẩn D, là một loại vi khuẩn thường gặp trong bệnh Osler lại ít nhạy cảm với Penicillin ở những liều thông dụng.
• Vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác
  
  • Tụ cầu khuẩn: đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tổn thương thường hay gặp ở van 3 lá.
  • Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
  • Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Corynebacterium Vibrifoctus.
  • Các loại nấm Actynomyces, Candida Albicans: thường hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liều kháng sinh quá dài. Tiên lượng của những loại này rất kém.
• Đường vào của vi khuẩn
  
  • Nhiễm khuẩn răng miệng từ lâu đã được coi là một nguyên nhân thường gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài.
  • Những nhiểm khuẩn ngoài da, nhiểm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…) sẽ là đường vào thuận lợi của các loại vi khuẩn, nhất là tụ cầu.
  • Ngoài ra, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D.

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn.

Vai trò của bệnh tim có trước

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp. Nói chung thường xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước.
• Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp, từ 50-80% các trường hợp. Thông thường thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
• Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn còn là biến chứng của một số bệnh tim bẩm sinh: 7,7% các trường hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Riedberg.
• Thường gặp hơn cả là các bệnh: còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ.
• Ngược lại, thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.

Các yếu tố gia tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp

Những bệnh nhân có nguy cơ cao

• Bệnh van tim: hở van động mạch chủ, hở van 2 lá, hẹp van động mạch chủ, hẹp van 2 lá đơn thuần hiếm khi gặp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
• Sa van 2 lá có hở van và dày van
• Van động mạch chủ 2 lá
• Bệnh tim bẩm sinh không tím chưa phẫu thuật (trừ thông liên nhĩ)
• Bệnh cơ tim tắc nghẽn
• Van nhân tạo (van sinh học, van cơ học, homograffes)

Những bệnh có nguy cơ thấp hơn:

• Thông liên nhĩ đơn độc
• Cầu nối động mạch vành
• Sa van 2 lá không hở van (trên siêu âm Doppler)
• Tiếng thổi cơ năng ở tim
• Tiền sử thấp khớp cấp không có biến chứng tim
• Tạo nhịp tạm thời, cấy máy tạo nhịp (còn đang được thảo luận).

Chẩn đoán bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp

Chẩn đoán xác định bệnh

Tiêu chuẩn chính:

• Cấy máu: dương tính
• Cấy tổ chức sùi khi phẫu thuật:(+)
• Siêu âm tim ( TTE, TEE): có bằng chứng tổn thương sùi

Tiêu chuẩn phụ:

• Sốt > 380
• Tổn thương mạch máu: tắc mạch ngoại biên, tắc mạch phổi, xuất huyết não, xuất huyết võng mạc
• Dấu chứng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, nốt Roth, yếu tố thấp , viêm khớp.
• Dấu chứng nhiễm trùng các cơ quan khác.
• Bệnh tim có sẵn hay tiêm chích ma túy

Chẩn đoán VNTMNK khi: có 02 tiêu chuẩn chính hoặc 01 tiêu chuẩn chính + 03 tiêu chuẩn phụ hoặc có đủ 05 tiêu chuẩn phụ

Chẩn đoán phân biệt

• Trước một bệnh nhân sốt:
  
  • Cần loại bỏ các nguyên nhân cảm cúm, thương hàn, bệnh Hodgkin, lao, các bệnh nung mủ sâu.
  • Loại bỏ những tiếng thổi tâm thu cơ năng trên bệnh nhân thiếu máu.
• Trước một bệnh nhân tim có sốt
  
  • Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp:
    
    • Nếu cấy máu dương tính, chẩn đoán Osler gần như chắc chắn.
    • Nếu cấy máu âm tính, được biểu hiện bằng những triệu chứng rầm rộ ở khắp và nhất là những thay đổi ở tim (rối loạn nhịp tim có thể có tiếng ngựa phi hoặc tiếng cọ màng tim).
  • Tắc nghẽn mạch ở chi dưới.
  • Một số bệnh ít gặp hơn:
    
    • Viêm nội tâm mạc Libman-Sachs (phải tìm tế bào Hargraves).
    • Viêm nút quanh động mạch (cần làm sinh thiết cơ).

Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp

Điều trị nội khoa

Dùng kháng sinh phổ rộng từ 4 đến 6 tuần tùy loại vi khuẩn
1. Vancomycine 15mg/kg IV mỗi 12 giờ, ưu tiên khi nhiễm tụ cầu vàng và các chủng liên cầu,trường hợp đề kháng Vancomycine dùng Daptomycine
2. Aminoglycoside: Gentamyicne 1mg/kg IV mỗi 8 giờ, ưu tiên khi nhiễm trực khuẩn Gr(-) hay cầu khuẩn và HACEK. nếu kháng Gentamycine dùng Tobramycine 1mg/kg /8 giờ hay Amikacine.
3. Thường phối hợp hai loại Kháng sinh trên.Trường hợp còn nhạy cảm Methycilline thì dùng Oxacilline 2g IV mỗi 4 giờ.

Điều trị ngoại khoa

Suy tim kháng trị, hở van chủ, hở van hai lá nặng,Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, block tim, Áp xe trên van áp xe vòng van, thủng van tim, dò hoặc thủng các vách tim, Nhiễm nấm, tắc mạch tái diễn và vi trùng đa kháng.
Theo Bernad và Predergast khoảng 50% VNTMNK có chỉ định ngoại khoa, trong đó :Suy tim sung huyết 40%, Nhiễm trùng huyết dai dẳng 20%, Biến chứng tắc mạch 18%,Kích thước khối sùi lớn 22%,

Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp

• Cần điều trị triệt để các bệnh nhiễm trùng.
• Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu sinh dục.
• Phòng nhiễm trùng huyết.
• Khám bệnh định kỳ hàng năm.