Viêm cầu thận mạn

Viêm cầu thận mạn tính là gì?

Viêm cầu thận mạn tính là một quá trình tổn thương thực thể xảy ra ở tất cả các cầu thận của hai thận; bao gồm các tình trạng tăng sinh, phù nề, xuất tiết và hoại tử hyalin, xơ hoá một phần hoặc toàn bộ cầu thận. Bệnh tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, nhiều năm dẫn đến xơ teo cả 2 thận.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, triệu chứng thường gặp là: phù, protein niệu, hồng cầu niệu, tăng huyết áp. Bệnh diễn biến thành từng đợt, sau 10-15 năm thì sẽ xuất hiện suy thận mạn tính không hồi phục.
Ngày nay, người ta cho rằng viêm cầu thận mạn là một hội chứng - hội chứng viêm cầu thận mạn tính. Hội chứng viêm cầu thận mạn tính có thể gặp trong nhiều thể tổn thương mô bệnh học khác nhau.
Các thể tổn thương mô bệnh học như viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hoá cầu thận ổ, viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch đều có thể diễn biến khái quát như trên.
Nhưng tỷ lệ giữa các hội chứng lâm sàng thì khác nhau. Có những thể tổn thương mô bệnh học biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng thận hư, nhưng thể khác lại biểu hiện bằng protein niệu và hồng cầu niệu mà không có triệu chứng lâm sàng.
2. Phân loại
Bệnh lý cầu thận mạn tính gồm có 4 hình thái lâm sàng:
Hội chứng viêm cầu thận cấp (HCVCTC).
Hội chứng viêm cầu thận mạn (HCVCTM).
Hội chứng thận hư (HCTH).
Biến đổi không bình thường ở nước tiểu (protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng).
4 hình thái lâm sàng trên biến đổi luân phiên trong quá trình tiến triển của bệnh, kéo dài hàng tháng, hàng năm và hậu quả cuối cùng là suy thận mạn tính.
Tuy nhiên, ngày nay người ta vẫn dùng danh pháp viêm cầu thận mạn tính theo một nếp quen từ lâu nay.

Triệu chứng, biểu hiện viêm cầu thận mạn

Triệu chứng viêm cầu thận mạn tính hết sức đa dạng, với những hình thái khác nhau. Có thể biểu hiện kín đáo chỉ có protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng; hoặc biểu hiện rầm rộ với các triệu chứng: phù to toàn thân, protein niệu nhiều, giảm protein máu, tăng lipit máu và không ít trường hợp biểu hiện của suy thận mạn tính giai đoạn mất bù. Triệu chứng chủ yếu của viêm cầu thận mạn tính là:
1. Phù:
Phù là một triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho bệnh lý cầu thận, các loại bệnh thận khác không có phù. Chính vì vậy, khi xuất hiện phù không rõ căn nguyên là phải nghĩ đến phù do bệnh lý cầu thận, cần kiểm tra nước tiểu cẩn thận để xác định nguyên nhân của phù.
Rất nhiều trường hợp, triệu chứng lâm sàng duy nhất của viêm cầu thận mạn là phù, có thể phù kín đáo không ảnh hưởng đến sức khoẻ, bệnh nhân lao động làm việc, ăn ngủ sinh hoạt bình thường, thậm chí bệnh nhân không biết mình bị phù; nhưng có thể phù rất to: phù dưới da, quanh mắt cá trước xương chày, vùng cùng cụt, phù dưới da đầu; phù mềm ấn lõm rõ; có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn.
+ Cơ chế bệnh sinh của phù:
Do tăng tính thấm của thành mạch, tăng tính thấm các hệ thống mao mạch ngoại vi.
Ứ nước và muối do giảm mức lọc cầu thận, cường aldosteron thứ phát và tăng bài tiết ADH, kích thích ống thận tăng hấp thu muối và nước.
Giảm áp lực keo của máu do giảm protein máu, giảm albumin máu dẫn đến rối loạn vận chuyển nước và muối, gây ứ nước và muối ở khoang gian bào.
2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp có thể xuất hiện bất kỳ giai đoạn nào của bệnh.
Tăng huyết áp xuất hiện ngay từ đầu cùng với các triệu chứng của viêm cầu thận mạn tính, tăng huyết áp không thường xuyên, tăng từng đợt. Một số trường hợp tăng huyết áp xuất hiện sau một thời gian tiến triển của bệnh. Khi suy thận chưa xuất hiện, tăng huyết áp là một triệu chứng báo hiệu bệnh đang ở thời kỳ tiến triển, báo hiệu một đợt bột phát của bệnh, một quá trình tăng sinh phù nề xuất tiết ở cầu thận dẫn đến tăng tiết renin, hoạt hoá hệ thống RAA (renin angiotensin aldosterone).
Tăng huyết áp xuất hiện trong viêm cầu thận mạn tính có ý nghĩa về tiên lượng, tình trạng suy giảm chức năng và suy thận mất bù diễn ra sớm hơn so với những trường hợp viêm cầu thận mạn không có tăng huyết áp. Vì vậy, trong viêm cầu thận mạn tính cần phải theo dõi huyết áp thường xuyên và phải duy trì huyết áp ở mức bình thường bằng mọi biện pháp. Một số trường hợp tăng huyết áp là dấu hiệu mở đầu của suy thận mạn tính ở những bệnh nhân viêm cầu thận mạn tiềm tàng từ trước và ngoài tăng huyết áp còn thường xuất hiện tình trạng thiếu máu.
Tăng huyết áp kéo dài gây tổn thương đáy mắt và dày đồng tâm thất trái, suy tim mạn tính; tăng huyết áp kịch phát gây suy tim cấp tính dẫn đến phù phổi cấp.
3. Thiếu máu:
Một bệnh nhân viêm cầu thận có thể có thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt, hay chóng mặt, đau đầu, trí lực giảm. Thiếu máu xảy ra trong 2 trường hợp:
Do bệnh lâu ngày kéo dài hàng tháng, thậm chí hàng năm, kiêng khem một cách kham khổ, không dám ăn thịt, trứng, cá... dẫn đến thiếu máu do thiếu đạm, thiếu các yếu tố vi lượng; thiếu máu do thiếu sắt. Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng thường là loại thiếu máu mức độ nhẹ và trung bình, ít khi thiếu máu nặng.
Thiếu máu xuất hiện khi có suy thận mạn tính: 100% các trường hợp suy thận mạn tính đều có thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào giai đoạn của suy thận. Ở bệnh viêm cầu thận mạn tính, vừa có tăng huyết áp vừa có thiếu máu, đó là những dấu hiệu của suy thận mất bù. Nguyên nhân của thiếu máu là do thiếu erythropoietin.
4. Những biến đổi ở nước tiểu:
Triệu chứng lâm sàng của viêm cầu thận mạn tính có khi rất nghèo nàn, đến nỗi bệnh nhân không biết mình bị bệnh nếu không làm xét nghiệm nước tiểu. Ngược lại biến đổi ở nước tiểu bao giờ cũng có và hằng định.
Protein niệu trong 24 giờ gần như thường xuyên dương tính và giao động trong khoảng 0,5 - 3 g/ngày. Protein niệu (+++) thường gặp ở mẫu nước tiểu lúc sáng sớm mới ngủ dậy. Những mẫu nước tiểu kế tiếp sau đó có thể âm tính; protein niệu cách hồi. Vì vậy khi protein niệu (-) thì phải làm protein niệu 24h.
Số lượng protein niệu ít có giá trị về tiên lượng nhưng có ý nghĩa về chẩn đoán và là chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị.
Hồng cầu niệu: 60 - 80% viêm cầu thận mạn tính có hồng cầu niệu. Theo nhiều tác giả, hồng cầu niệu là một dấu hiệu chứng tỏ bệnh đang ở giai đoạn tiến triển. Ở bệnh nhân viêm cầu thận mạn tính, sau điều trị mà protein niệu âm tính nhưng hồng cầu niệu vẫn dương tính thì nguy cơ bệnh tái phát vẫn còn.
Trụ niệu:
. Trụ trong là những protein khuôn theo lòng ống thân chưa thoái hoá hoàn toàn, giống như những sợi miến chín.
. Trụ sáp: là những protein niệu đã thoái hoá do môi trường toan của nước tiểu.
. Trụ hình hạt, trong đó có nhiều hạt nhỏ: trước đây người ta cho rằng trụ hình hạt là dấu hiệu đặc trưng của viêm cầu thận mạn tính. Một số tác giả cho rằng thành phần của trụ hình hạt là IgM. Hiện nay, người ta cho rằng các trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt là biểu hiện của protein niệu.

Nguyên nhân viêm cầu thận mạn

1. Viêm cầu thận mạn tính không rõ căn nguyên:
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch:
Viêm cầu thận tăng sinh ổ, đoạn:
Tình trạng viêm xảy ra ở một phần của cầu thận hoặc toàn bộ cầu thận, các cầu thân bị tổn thương nằm xen lẫn giữa những cầu thận còn nguyên vẹn. Hầu hết viêm cầu thận tăng sinh ổ, đoạn là bệnh lý cầu thận do IgA. Biểu hiện lâm sàng là đái ra máu chu kỳ, xảy ra sau một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và protein niệu ≈ 1g/24h, thường không có phù, không tăng huyết áp.
Xơ hoá cầu thận ổ, đoạn:
Viêm cầu thận màng:
Viêm cầu thận màng tăng sinh:
Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch:
2. Viêm cầu thận mạn thứ phát:
Viêm cầu thận mạn thứ phát xảy ra sau nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau. Nguyên nhân của viêm cầu thận mạn đa dạng, phong phú. Nguyên nhân chủ yếu là:
Bệnh lý cầu thận do Collagenose:
Luput ban đỏ hệ thống: là một bệnh tự miễn, thường gặp ở phụ nữ (95%), rất hiếm gặp ở nam giới. Biểu hiện chủ yếu là ban cánh bướm ở mặt, sốt cao kéo dài, tóc rụng, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, giảm bạch cầu, tế bào Hargraves (++), kháng thể kháng nhân (++). Tổn thương thận: 80-100% có viêm cầu thận mạn tính và có hội chứng thận hư. Đại bộ phận bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống bị tử vong do suy thận giai đoạn cuối.
Xơ cứng bì toàn thể: là một bệnh tự miễn, gặp cả ở hai giới nam và nữ. Tổn thương nhiều cơ quan, trong đó có thân.
Bệnh viêm đa cơ và da-cơ.
Bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp: xơ cứng bì kết hợp với luput ban đỏ hệ thống, viêm da-cơ.
Tổn thương cầu thận do bệnh lý mạch máu:
Viêm các vi mạch máu nhỏ dạng nút.
Đây là một bệnh lý mạch máu nhỏ liên quan đến kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA: antineutrophil cytoplasmic antibody). Tổn thương ở nhiều cơ quan, chủ yếu là phổi và thận.
Ở phổi là tình trạng thâm nhiễm, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở kiểu hen.
Ở thận biểu hiện bằng viêm cầu thận tăng sinh hoại tử ổ, đoạn; viêm cầu thận tăng sinh hình liềm.
Bệnh u hạt Wegener.
Bệnh gây tổn thương ở nhiều cơ quan: viêm đường hô hấp trên hoại tử, viêm xoang, viêm mũi, viêm tai giữa, viêm màng phổi, viêm phổi, hẹp thanh-khí quản, tổn thương tim. 80% bệnh u hạt Wegener có tổn thương thận. Trong máu bệnh nhân tồn tại kháng thể ANCA-c (cytoplasmic). Ngược lại, trong viêm vi mạch dạng nút thì lại tồn tại kháng thể ANCA-p (perinuclear).
Xuất huyết dạng thấp (bệnh Scholein- Henoch): xuất huyết dạng bít tất hai cẳng chân thành từng chấm nhỏ như muỗi đốt; kèm theo đau bụng, đi ngoài ra máu, viêm cầu thận mạn tính: phù, protein niệu, hồng cầu niệu.
Hội chứng Goodpasturê:
Bệnh được mô tả từ năm 1919 ở một bệnh nhân nam 18 tuổi. Biểu hiện lâm sàng là khái huyết, có thể khái huyết ồ ạt dẫn đến tử vong, kết hợp với viêm cầu thận mạn tính và thường là viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch. Trong máu bệnh nhân lưu hành kháng thể kháng màng nền cầu thận.
Đái tháo đường:
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp nhất và là một bệnh xã hội. Bệnh gây tổn thương rất nhiều cơ quan trong đó có thận: xơ hoá cầu thận, xơ hoá trong khoang Bowmann tạo thành một vòng xơ sợi ôm lấy cuộn mạch cầu thận.
Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng viêm cầu thận mạn tính, hội chứng thận hư, xơ tiểu động mạch thận-thận lành tính hoặc xơ hoá động mạch thận-thận ác tính. Suy thận giai đoạn cuối là một trong những nguyên nhân tử vong của đái tháo đường.
Viêm cầu thận do nhiễm khuẩn:
+ Viêm cầu thận do các virut viêm gan:
Viêm gan mạn tính do virut B và virut C (HBV - hepatitis B virut và HCV - hepatitis C virut) là một trong những nguyên nhân gây viêm cầu thận mạn tính. Không ít trường hợp vừa có tổn thương gan [(SGOT, SGPT và bilirubin tăng), HBsAg (++), anti HCV (++)] kết hợp với viêm cầu thận. Người ta đã phát hiện các kháng nguyên virut viêm gan B ở cầu thận.
+ Viêm màng trong tim bán cấp (bệnh osler):
Bệnh Osler thường xuất hiện trên bệnh nhân bị bệnh van tim hoặc ở bệnh nhân nghiện ma túy. Biểu hiện chủ yếu của bệnh là sốt cao, kéo dài hàng tháng, thiếu máu, bạch cầu tăng, lách to, ngón tay dùi trống, vi áp xe ngoài da, móng tay khum, cấy máu có mọc vi khuẩn, siêu âm tim thấy cục sùi ở van động mạch chủ hoặc van hai lá; viêm cầu thân hình liềm cục bộ với biểu hiện lâm sàng là đái ra máu và protein niệu...
+ Viêm cầu thận mạn tính do sốt rét, do bệnh phong, giang mai.
Viêm cầu thận do nhiễm độc:
Nhiễm độc muối vàng.
Nhiễm độc penicillamin.
Viêm cầu thận mạn tính do lắng đọng các protein bất thường:
Bệnh thận do chuỗi nhẹ.
Bệnh thận do chuỗi nặng.
Bệnh Waldenstrom bệnh đại phân tử globulin (Waldenstroms macroglobulin).
Amyloidosis tiên phát và amyloidosis thứ phát.
Bệnh cầu thận do các bệnh lý ác tính:
Bệnh bạch cầu cấp, bệnh bạch cầu mạn, sarcoma hạch, bệnh Kahler.

Chẩn đoán viêm cầu thận mạn

Chẩn đoán viêm cầu thận mạn tính phải dựa vào 4 triệu chứng chủ yếu như sau:
Phù.
Protein niệu.
Hồng cầu niệu.
Tăng huyết áp.
Có 2 triệu chứng bắt buộc là protein niệu và hồng cầu niệu. Khi chẩn đoán viêm cầu thận mạn tính phải dựa vào điều kiện sau:
Gặp ở người trưởng thành (trên, dưới 20 tuổi).
Không rõ căn nguyên.
Bệnh kéo dài trên 6 tháng.
Tăng urê và creatinin.
Viêm cầu thận mạn tính thường có tiên lượng xấu, tiên lượng phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, có hay không có hội chứng thận hư, tình trạng THA, phụ thuộc nguyên nhân của bệnh và các bệnh kết hợp. Suy thận mạn tính xuất hiện sau 10-20 năm kể từ lúc bị bệnh.
 

Điều trị viêm cầu thận mạn

1. Điều trị triệu chứng:
Chống nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn có thể là nguồn cung cấp kháng nguyên hoặc là yếu tố khởi phát, vì vậy sử dụng kháng sinh là cần thiết. Dùng kháng sinh ít độc tính với thận, dùng đường uống là chủ yếu. Các kháng sinh thường dùng là: ampicilline, erythromycine, rovamycine. Thời gian dùng kháng sinh từ 7 đến 10 ngày.
+ Điều trị phù: dùng các thuốc lợi tiểu quai (như lasix, furosemide): Lasix 40 mg x 2- 4 viên/ngày, tuỳ theo khối lượng nước tiểu 24 giờ để điều chỉnh liều lasix cho hợp lý, lượng nước tiểu 24 giờ phải trên 1000 ml, nếu lượng nước tiểu ít hơn phải tăng liều lợi tiểu.
+ Điều trị tăng huyết áp: phải sử dụng các thuốc hạ áp không ảnh hưởng đến chức năng thận, các nhóm thuốc thường dùng là:
Thuốc ức chế canxi: dùng một trong những thuốc sau:
. Adalat L.A 30mg x 1-2 viên/ngày.
. Amlor 5 mg x 1-2 viên/ngày.
. Plendil 5 mg x 1-2 viên/ngày.
. Madiplot 10 mg x 1-2 viên/ngày.
2. Corticoid liệu pháp và các thuốc ức chế miễn dịch:
Chỉ định:
Viêm cầu thận mạn tiên phát có hội chứng thận hư.
Tổn thương thận trong các bệnh hệ thống: luput ban đỏ hệ thống, viêm da-cơ, bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp.
Các bệnh mạch máu: viêm mạch máu dạng nút, bệnh u hạt Wegener.
Hội chứng Goodpasturê.
Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch.
Các thuốc và liều dùng:
+ Corticoid:
Prednisolon 1-1,5 mg/kg/ngày, uống 1 lần sau khi ăn sáng (6-7 giờ sáng), dùng kéo dài cho đến lúc protein niệu âm tính hoặc protein niệu dưới 0,5 g/ngày, sau đó giảm liều dần; thời gian điều trị là 6 tháng.
Methylprednisolon liều 1000 mg/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch, mỗi đợt dùng 3 ngày, mỗi tháng dùng một đợt, có thể dùng trong 6 tháng.
+ Các thuốc ức chế miễn dịch:
Cyclophosphamide.
. Đường uống: 2-3 mg/kg/ngày x 12 tuần. Một lần.
. Đường tiêm truyền tĩnh mạch: 500-700 mg/m2/ngày, mỗi tháng tiêm truyền
Azathioprin 2- 4 mg/kg/ngày x 12 tuần.
6-mercaptopurine: 2- 4 mg/kg/ngày x 12 tuần.
Người ta thường kết hợp 1 loại thuốc corticoid với 1 loại thuốc ức chế miễn dịch.
Ngoài các thuốc corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch, người ta còn sử dụng các thuốc kháng tiểu cầu (persantine-dipyridamole), thuốc chống đông (heparin), các thuốc tiêu fibrine (urokinase, streptokinase).