Suy thận mạn

Bệnh suy thận mạn tính là gì?

Bệnh suy thận mạn tính là khi thận bị suy thoái từ từ và thường vĩnh viễn mất chức năng thận qua thời gian. Điều này xảy ra dần dần theo thời gian, thông thường từ nhiều tháng đến nhiều năm. Bệnh suy thận mạn tính được chia thành 5 giai đoạn theo mức độ nghiêm trọng ngày càng tăng.
Giai đoạn thứ 5 của suy thận mãn tính cũng được gọi là giai đoạn cuối bệnh thận, trong đó toàn bộ hay hầu như toàn bộ thận mất chức năng thận và bệnh nhân cần chạy thận hoặc cấy ghép thận để sinh tồn.

Triệu chứng, biểu hiện suy thận mạn

Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức kẽ thận thì các Nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm bảo nguyên vẹn bởi các nephron nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không còn đủ để duy trì sự hằng định của nội môi thì bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn.

Triệu chứng lâm sàng:

1. Phù:
Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh nhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim.
Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn, thường là có phù (trừ giai đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước.
2. Thiếu máu:
Thường gặp, nặng nhẹ tuy theo giai đoạn, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với những trường hợp urê máu cao do các nguyên nhân cấp tính.
Thiếu máu đa số là bình sắc hình thể kích thước bình thường có khi có hồng cầu to nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán khi đến khám vì thiếu máu.
Thiếu máu rất khó hồi phục do thận không sản xuất đủ erythropoietin là yếu tố cần thiết để được hóa tiền hồng cầu.
3. Tăng huyết áp:
Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp.
Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong.
4. Suy tim:
Khi xuất hiện thường đã muộn vì thường do giữ muối, nước và tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận mạn.
5. Viêm ngoại tâm mạc:
Tiếng cọ màng tim là một biểu hiện giai đoạn cuối cùng của suy thận mạn và là dấu hiệu báo hiệu tử vong từ 1 - 4 ngày nếu không được lọc máu hoặc điều trị tích cực.
6. Nôn, ỉa chảy:
Triệu chứng tiêu hóa của suy thận mạn ở giai đoạn đầu thường là chán ăn, ở giai đoạn 3 trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy. Có khi có xuất huyết tiêu hóa, có loét hoặc không loét.
7. Xuất huyết:
Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da là thường gặp.
Có trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì urê máu sẽ tăng lên rất nhanh.
8. Ngứa:
Là một biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci trong da. Đây là triệu chứng gợi ý của cường cận giáp trạng thứ phát.
9. Chuột rút:
Thường xuất hiện ban đêm có thể là do giảm calci máu.
10. Viêm thần kinh ngoại vi:
Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm. Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò. Các triệu chứng này rất khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận.
11. Hôn mê:
Hôn mê do urê máu tăng cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của suy thận mạn. Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, có rối loạn tâm thần.
Những triệu chứng lâm sàng rất hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, do đó dựa vào các triệu chứng chính này tại tuyến cơ sở có thể chẩn đoán được bệnh suy thận mạn.

Biểu hiện cận lâm sàng:

1. Mức lọc cầu thận giảm: Càng giảm nhiều suy thận càng nặng.
2. Nitơ phi protein tăng cao:

• Urê máu trên 50mg% là bắt đầu tăng.
• Creatinin máu l,5mg% là tăng rõ.
• Acid uric cũng tăng.
• Urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn và quá trình giáng hóa của cơ thể (nhiễm khuẩn, xuất huyết, mất máu thường tăng nhanh).
• Urê máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của suy thận đơn thuần.
• Urê máu tăng nhiều và creatinin máu tăng ít là biểu hiện tăng urê ngoài thận.

3. Natri máu thường giảm:
Kali máu bình thường hoặc giảm. Khi kali máu cao có biểu hiện đợt cấp có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu.
4. pH máu giảm:
Suy thận giai đoạn 3 - 4, pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm giảm.
5. Calci máu giảm, Phospho máu tăng:
Có khả năng cường cận giáp trạng thứ phát.
6. Protein niệu:
Ở suy thận mạn giai đoạn 3-4, bao giờ cũng có nhưng không cao. Nếu là viêm thận bể thận thì chỉ dưới l g/24 giờ, nếu là viêm cầu thận mạn thì khoảng 2 đến 3g/24 giờ.
7. Hồng cầu niệu:
Nếu có đái máu thì phải nghĩ đến sỏi tiết niệu trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu.
8. Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu:
Trường hợp suy thận do viêm thận bể thận mạn có khi có đái mủ.
9. Trụ niệu:
Có trụ hạt hoặc trụ trong là dấu hiệu của suy thận mạn.
10. Urê niệu:
Suy thận càng nặng urê niệu càng thấp, ở giai đoạn cuối chỉ đào thải được 64 g/24 giờ.
11. Thể tích nước tiểu:
Giai đoạn đầu nước tiểu nhiều 2 - 3 lít/24 giờ, đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn, suy thận mạn nặng nước tiểu vẫn được 500 - 800 ml/24 giờ. Có đái ít, vô niệu là có đợt cấp, hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối.

Nguyên nhân của bệnh suy thận mạn

Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.

Bệnh viêm cầu thận mạn: Thường hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 40%

• Do viêm cầu thận cấp dẫn đến.
• Do viêm cầu thận ở những bệnh nhân có bệnh chuyển hóa, hệ thống.
• Do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư.

Bệnh viêm thận, bể thận mạn: Chiếm tỷ lệ khoảng 30%.

Bệnh viêm thận kẽ:

Thường do dùng thuốc giảm đau lâu dài, hoặc do tăng acid uric, tăng calci máu.

Bệnh mạch thận:

• Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
• Huyết khối vi mạch thận.
• Viêm nút quanh động mạch.
• Tắc tĩnh mạch thận.

Bệnh thận bẩm sinh (di truyền hoặc không di truyền):

• Thận đa nang.
• Loạn sản thận.
• Hội chứng Alport.
• Bệnh thận chuyển hóa.

Qua trên, thấy nguyên nhân hay gặp là bệnh viêm cầu thận mạn và viêm thận, bể thận mạn; do đó việc khai thác tiền sử của bệnh nhân và phát hiện hai nguyên nhân nói trên để điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy thận mạn.

Các yếu tố nguy cơ gây suy thận mạn

Suy thận mạn là một bệnh kéo dài hàng tháng, hàng năm có những yếu tố làm thúc đẩy quá trình suy thận:

• Cao huyết áp.
• Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hóa, mất nước.
• Tắc đường dẫn niệu.
• Ăn quá nhiều protid.
• Dùng thuốc độc với thận.
• Rối loạn nước điện giải: ỉa chảy mất nước, dùng Lasix quá nhiều...

Nên việc làm giảm các yếu tố nguy cơ trên sẽ có ý nghĩa kéo dài quá trình suy thận làm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.

Chẩn đoán suy thận mạn

Bệnh suy thận mạn tính thường không gây ra triệu chứng gì trong những giai đoạn đầu của nó. Chỉ những xét nghiệm mới có thể phát hiện bất kỳ vấn đề gì đang phát triển. Bất cứ ai tăng nguy cơ bị bệnh suy thận mạn tính cần phải được kiểm tra thường xuyên về sự phát triển của căn bệnh này.
Nước tiểu, máu, và các xét nghiệm hình ảnh (chụp X-quang) được sử dụng để phát hiện bệnh thận, cũng như để theo dõi sự tiến bộ của căn bệnh.
Tất cả các xét nghiệm này đều có giới hạn. Chúng thường được sử dụng chung với nhau để cho ra một hình ảnh về tính chất và mức độ của bệnh thận.
Nói chung, tiến trình xét nghiệm này có thể được thực hiện trên cơ sở của bệnh nhân ngoại trú (bệnh nhân không phải nằm trong bệnh viện).

Các xét nghiệm nước tiểu

Phân tích nước tiểu: Phân tích nước tiểu cung cấp sự hiểu biết sâu sắc về chức năng thận. Bước đầu tiên trong xét nghiệm nước tiểu là làm một xét nghiệm dùng que thử nước tiểu.
Que thử nước tiểu có phản ứng hóa học để kiểm tra nước tiểu về sự hiện diện khác biệt của các thành phần bình thường và bất thường bao gồm cả protein. Sau đó, nước tiểu được khảo sát dưới kính hiển vi để tìm tế bào hồng cầu và bạch cầu, và sự hiện diện của các phôi và các tinh thể (chất rắn).
Chỉ số lượng tối thiểu của albumin (protein) hiện diện trong nước tiểu bình thường. Một kết quả dương tính trên que thử nước tiểu về protein là sự bất thường. Nhạy bén hơn que thử nước tiểu về protein là sự ước tính trong phòng xét nghiệm về chất albumin (protein) và chất creatinin trong nước tiểu. Tỷ lệ albumin (protein) và creatinin trong nước tiểu cung cấp một ước lượng tốt về chất albumin (protein) được bài tiết mỗi ngày.
Xét nghiệm nước tiểu trong 24 giờ: Xét nghiệm này đòi hỏi bạn phải thu thập tất cả các nước tiểu của bạn trong 24 giờ liên tục. Nước tiểu có thể sẽ được phân tích về protein và chất thải (urê, nitơ, và creatinin).
Sự hiện diện của chất đạm trong nước tiểu cho thấy sự tổn thương thận. Số lượng creatinin và urê được bài tiết trong nước tiểu có thể được dùng để tính toán mức độ chức năng thận và tỷ lệ lọc cầu thận (GFR).
Tỷ lệ lọc cầu thận: Tỷ lệ lọc cầu thận (GFR) là một giá trị trung bình tiêu chuẩn thể hiện chức năng chung của thận.
Khi bệnh thận phát triển, tỷ lệ lọc cầu thận giảm nhanh. Tỷ lệ lọc cầu thận bình thường là khoảng 100-140 ml/phút ở đàn ông và 85-115 ml/phút ở phụ nữ.
Nó giảm trong hầu hết những người có tuổi. Tỷ lệ lọc cầu thận có thể tính toán từ số lượng các sản phẩm chất thải trong nước tiểu 24 giờ hoặc bằng cách sử dụng các dấu hiệu đặc biệt qua tĩnh mạch. Bệnh nhân được chia thành 5 giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa trên tỷ lệ lọc cầu thận của họ.

Các xét nghiệm máu

Creatinine và urê trong máu: Lượng nitơ urê trong máu (Blood urea nitrogen = BUN) và creatinine trong huyết thanh là những xét nghiệm máu thường sử dụng nhất để quan sát và theo dõi bệnh thận.
Mức độ các chất này tăng trong máu khi chức năng năng thận trở nên xấu đi.
Ước tính tỷ lệ lọc cầu thận: Nhân viên phòng xét nghiệm hoặc bác sĩ của bạn có thể tính ra một số lượng ước đoán về tỷ lệ lọc cầu thận bằng cách sử dụng thông tin từ hoạt động máu của bạn.
Thật là quan trọng để thấy được một con số ước đoán về tỷ lệ lọc cầu thận của bạn và giai đoạn của bệnh thận mạn tính. Bác sĩ của bạn sẽ dựa vào giai đoạn bệnh thận của bạn để cho lời khuyên cần những xét nghiệm bổ sung nào và gợi ý về sự chăm sóc ra sao.
Mức điện phân và sự cân bằng: Rối loạn chức năng thận gây ra sự mất cân bằng trong điện giải, đặc biệt là kali, phospho, và canxi. Kali máu cao (hyperkalemia) là một mối quan tâm đặc biệt. Sự cân bằng axít-bazơ trong máu thường cũng bị phá vỡ theo.
Sự giảm sản xuất về các dạng hoạt động của vitamin D có thể gây ra mức canxi máu thấp. Sự mất khả năng bài tiết/đào thải phospho do suy thận thường gây ra mức phospho máu tăng. Nồng độ hormone của tinh hoàn hay buồng trứng cũng có thể là bất thường.
Đếm tế bào máu: Bởi vì bệnh thận gây gián đoạn sự sản xuất tế bào máu và rút ngắn vòng đời của các hồng cầu, đếm số lượng hồng cầu và hemoglobin có thể thấp (thiếu máu).
Một số bệnh nhân cũng có thể bị thiếu sắt do mất máu trong hệ tiêu hóa của họ. Những thiếu hụt dinh dưỡng khác cũng có thể làm giảm việc sản sinh tế bào hồng cầu.

Một số xét nghiệm khác

• Siêu âm: Siêu âm thường được sử dụng trong chẩn đoán bệnh thận. Siêu âm là 1 loại xét nghiệm không xâm lấn. Nói chung, thận bị thu nhỏ kích thước ở bệnh thận mạn tính, mặc dù thận có thể là bình thường hoặc thậm chí có kích thước lớn trong các trường hợp gây ra bởi người lớn mắc bệnh thận đa nang, thận tiểu đường, và thoái hóa protein dạng tinh bột. Siêu âm cũng có thể được dùng để chẩn đoán sự hiện diện của tắc nghẽn đường tiết niệu, sỏi thận và cũng để đánh giá lưu lượng máu vào thận.
• Sinh thiết: Một mẫu của mô thận (sinh thiết) đôi khi được yêu cầu trong trường hợp mà nguyên nhân gây ra các bệnh thận không rõ ràng. Thông thường, sinh thiết có thể được thu thập với sự gây tê tại chỗ để chỉ đưa kim qua da vào thận. Việc này thường được thực hiện như một tiến trình cho bệnh nhân ngoại trú, mặc dù một số cơ sở có thể yêu cầu bệnh nhân ở lại bệnh viện qua đêm.

Điều trị suy thận mạn

Nội khoa

Cần cải thiện các triệu chứng của suy thận mạn như buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, thiếu máu..., kiểm soát huyết áp, đường huyết, và chế độ ăn hạn chế đạm.
Cần loại bỏ chất độc thận bằng cách:

• Lọc máu ngoài thận: Tất cả bệnh nhân được kết luận là suy thận mạn giai đoạn cuối, với hội chứng urê huyết cao và độ thanh thải creatinin

Ngoài ra, chỉ định lọc máu ngoài thận còn có thể áp dụng cho những trường hợp cấp cứu như:

• Tăng kali máu, điều trị nội khoa không cải thiện.
• oan chuyển hóa.
• Quá tải về thể tích, không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.

Hiện nay, có 2 phương pháp điều trị lọc máu ngoài thận là thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc. Việc chọn lựa phương pháp thích hợp cần tùy thuộc người bệnh, điều kiện địa lý xa hoặc gần trung tâm thận nhân tạo...

Ghép thận

Đây là phương thức điều trị tốt nhất cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.

Phòng ngừa suy thận mạn

• Khi bạn bị nhiễm trùng đường tiểu, cần đi gặp bác sỹ chuyên khoa để khám và điều trị, uống nhiều nước để tránh sỏi thận vì sỏi thận cũng là nguyên nhân có thể gây suy thận, uống khoảng 2 lít/ngày.
• Giảm bớt đạm động vật trong bữa ăn hàng ngày vì thận có chức năng biến dưỡng chất đạm sẽ khiến cho thận làm việc nhiều hơn.
• Tránh ăn uống các loại mật để tránh nhiễm trùng, nhiễm độc…
• Với bệnh nhân huyết áp cao hoặc tiểu đường, cần uống thuốc đúng theo liệu trình của bác sỹ
• Với trường hợp nước tiểu đục, tiểu đêm, tiểu ra máu, đau lưng, thì bạn nên đi khám bác sỹ chuyên khoa để kiểm tra chính xác, vì những dấu hiệu đó có thể do những nguyên nhân khác gây nên.