Rối loạn phân ly

Từ thời Trung Cổ người ta đã có những ghi nhận mô tả về một hiện tượng ngất hoặc co giật xảy ra trên từng cá nhân và có khi là với số đông người cùng một lúc mà không tìm thấy nguyên nhân. Theo quá trình phát triển xã hội ngày một hiện đại, các ca bệnh kiểu như trên vẫn thường xuất hiện trên một số người và đôi khi xuất hiện trên cả một tập thể lớn. Hiện tượng này đã gây trở ngại cho các mối quan hệ của bệnh nhân với môi trường xung quanh và gây khó khăn trong công tác chẩn đoán, điều trị. 

Theo các nhà tâm thần học thì đây là một bệnh lý trong tâm thần học mà trước đây có tên gọi là “Hysteria”, hiện nay gọi là rối loạn phân ly. 

• Rối loạn phân ly là một bệnh rối loạn tâm căn. Bệnh thường xuất hiện sau một chấn thương tâm lý, ở những người có nhân cách yếu. 
• Tỷ lệ gặp ở 0,3-0,5% dân số. 
• Thường gặp ở phụ nữ, nhất là ở phụ nữ trẻ. Tần suất bệnh gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới khoảng 10 lần. 

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10) thì rối loạn phân li là hiện tượng mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thường giữa trí nhớ quá khứ, ý thức và đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự kiểm soát những vận động của cơ thể.

Hypocrates, ông tổ của y học đã mô tả rất đầy đủ các triệu chứng của bệnh này mà người đời sau không phát hiện được gì thêm. Đến thế kỷ 18 tại châu Âu, vì không tìm được các căn nguyên nào thỏa đáng để giải thích bệnh, mặt khác bệnh lại hay xảy ra trên nữ giới do đó một số tác giả như Platon vẫn cho rằng “hysteria” là những rối loạn chức năng tình dục và là bệnh của phụ nữ gây ra bởi những rối loạn của tử cung, tiếng Hy Lạp "hysteria" là tử cung. Do vậy, việc xoa bóp bộ phận sinh dục của bệnh nhân, hay dùng máy rung hoặc phun nước để gây kích thích là cách điều trị chủ yếu điều trị bệnh.

Vào những năm cuối thế kỉ 19, Charcot J M. một nhà thần kinh học Pháp cũng đã nhìn nhận Hysteria như là một chứng rối loạn tâm lý và ông đã xây dựng lý thuyết về cơ chế “hysteria” thông qua nghiên cứu về "bệnh thần kinh" đối với các bệnh nhân ngoại trú vào năm 1887 và 1888. Sau đó, ông tiếp tục các nghiên cứu đầy đủ của mình về hysteria tại bệnh viện Salpetriere ở Pháp, nơi đây ông đã tuyên bố nguyên nhân của chứng hysteria là do "yếu tố di truyền" và ông đã sử dụng phương pháp thôi miên để điều trị bệnh. 

Năm 1893, Freud S. dựa trên những khám phá của Charcot đã định nghĩa “hysteria”là một dạng "phân ly của ý thức". Freud viết một loạt các bài về “Hysteria” để phổ biến những quan điểm trước đó của Charcot cũng như những quan điểm phát triển của mình về “Hysteria”. Càng về sau với sự hiểu biết ngày một đầy đủ hơn về khoa học từ “Hysteria” được thay thế bằng từ “Các rối loạn phân ly”

Có nhiều thuyết giải thích về bệnh sinh các rối loạn phân li. Phân li là mất chức năng tâm lí thoáng qua, biểu hiện bằng sự không phù hợp giữa ý thức, nhận biết, trí nhớ và vận động. 

Theo S.Freud, các rối loạn phân li là một hình thức trá hình (biểu hiện ra bên ngoài) của bản năng tình dục bị dồn nén trong vô thức. Sự thay đổi cơ thể là biểu hiện của một sang chấn tâm lí và một cơ chế bảo vệ vô thức. 

Theo lí thuyết tập nhiễm của Wolpe, các rối loạn phân li phát sinh theo cơ chế cảm ứng và bắt chước trong quá trình tiếp xúc với xã hội. 

Lí thuyết về hoạt động thần kinh cao cấp của Pavlov cho rằng các rối loạn tâm căn phát sinh ở những người hoạt động hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu trong khi hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhát cũng như của phần dưới vỏ não chiếm ưu thế và cuộc sống thiên về tình cảm hơn lí trí. Sự không thăng bằng giữa hai hệ thống tín hiệu là đặc điểm của nhân cách trong nhóm bệnh nhân này. 

Đặc điểm cơ bản của các rối loạn phân li là tăng cảm xúc, tăng tính ám thị. Tăng cảm xúc là do hoạt động của vỏ não suy yếu, thoát li khỏi sự kiềm chế của dưới vỏ, do đó trước kích thích mạnh của sang chấn thì không tự kiềm chế được, vỏ não lâm vào trạng thái ức chế. Vì không có sự điều hòa của vỏ não nên hoạt động của vùng dưới vỏ tăng và xuất hiện các triệu chứng đa dạng của rối loạn phân li. Tính ám thị và tự ám thị tăng rất cao trong trạng thái giai đoạn (thôi miên). Ám thị và tự ám thị là do kích thích tập trung vào một số vùng của vỏ não kèm theo cảm ứng âm tính mạnh, làm cách li hoàn toàn những vùng dưới vỏ với các khu vực vỏ não khác. Do đó bằng ám thị có thể gây ra nhiều triệu chứng của rối loạn phân li cũng như có thể diều trị được các rối loạn đó. 

Theo Pavlov, cần phải coi người rối loạn phân li như người bị thôi miên ở mức độ nhẹ, vỏ não của họ bị suy yếu nên các kích thích trong cuộc sống trở nên quá mạnh, làm cho người bệnh không chịu nổi và dẫn đến các giai đoạn khác nhau của trạng thái thôi miên. Cơ chế ám thị do các cảm xúc căng thẳng và lo sợ, các kích thích sang chấn dễ gây ra phản ứng dây chuyền tập thể. Trong lâm sàng, bệnh nhân thể hiện bằng một loạt các triệu chứng cơ thể cùng với mất chức năng thứ phát mà không có một nguyên nhân tổn thương thực thể nào. Hình thức biểu hiện của rối loạn phân li có thể là một giải thích văn hóa, được xác lập dựa trên những thông tin về ảnh hưởng của tổn thương thực thể mà bệnh nhân bắt chước theo. Như vậy, các triệu chứng là thứ phát của một cơ chế tâm lí vô thức. Từ đó trên thực tế tồn tại vai trò của một cơ chế có ý thức rõ rệt (Gelder M., 1996).

• Các yếu tố thuận lợi thúc đẩy các rối loạn phân ly trước hết là nhân cách yếu, thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thích được chiều chuộng, thích phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém, thiếu lý tưởng sống lành mạnh. Thường gặp ở loại hình thần kinh nghệ sĩ.. 
• Các sang chấn tâm lý, 
• Nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương sọ não, kiệt sức, thiếu dinh dưỡng…

• Khởi phát sau một tình huống sang chấn tâm lí hoặc sau một tổn thương trong quan hệ xã hội (ví dụ: mâu thuẫn hôn nhân, cuộc sống lứa đôi…). 
• Tồn tại một thái độ tách biệt (các triệu chứng biểu hiện một cách kì dị). 
• Thời gian có liên quan đến độ bền của vấn đề được bệnh nhân thừa nhận hoặc không thừa nhận. 
• Không tìm thấy một tổn thương thực tổn tương ứng trên lâm sàng và cận lâm sàng. 
• Các triệu chứng mất đi khi được thôi miên, nhưng có thể trở lại với cường độ cao. 
• Biểu hiện bệnh rất đa dạng.

+Cơn co giật (hay cơn vật vã, giãy giụa phân ly) 

• Thường lên cơn lúc có người xung quanh; biết trước cơn và chuẩn bị tư thế nằm hay ngã. 
• Ý thức không rối loạn nặng, trong cơn vẫn có thể phản ứng theo thái độ và nhận xét của người xung quanh.
• Cơn thường kéo dài 15-20 phút, có thể cắt cơn bằng kích thích mạnh hay ám thị. Sau cơn tỉnh táo ngay. 

+Cơn kích động cảm xúc phân ly 

• Vùng chạy, leo trèo, gào thét. Cười, khóc trong cơn, cảm xúc hỗn độn, nói linh tinh. Có thể kèm theo co giật hay không.
• Ý thức không rối loạn nặng, vẫn chịu sự tác động của xug quanh. 
• Cơn có thể kéo dài nhiều ngày.  

+Cơn ngất lịm: bệnh nhân thấy người mềm yếu dần từ từ ngã ra, nằm thiêm thiếp mắt chơm chớp; cơn kéo dài từ 15 đến 1giờ. Có thể có cơn ngất tập thể. 

+Cơn ngủ lịm hiếm có: bệnh nhân lên cơn giật nhẹ rồi nằm im, ngủ luôn một, hai ngày hoặc lâu hơn. Vành mắt ra thấy cơ quanh mắt co lại. trong khi ngủ thỉnh thoảng thở dài, thổn thức, khóc…

Rất đa dạng như lắc đầu, gật đầu, nháy mắt, múa giật, múa vờn... Hay gặp nhất lại là run toàn thân hoặc run cục bộ một phần cơ thể, run tăng lên khi chú ý. Triệu chứng liệt phân ly cũng hay gặp ở các mức độ khác nhau, gặp cả liệt cứng và liệt mềm, một chi, hai chi hoặc cả tứ chi, nhưng trương lực cơ không thay đổi. Có thể gặp chứng rối loạn phát âm như khó nói, nói lắp, không nói. Các triệu chứng trên không phù hợp với phân vùng thần kinh chi phối hoặc cơ quan phát âm không bị tổn thương.

Rối loạn cảm giác thường gặp trong phân ly là cảm giác đau. Các khu vực mất cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác. Tăng cảm giác đau trong phân ly phức tạp hơn nhiều, dễ làm cho người ta nhầm với các triệu chứng đau “thực vật” và đau ngoại khoa như đau viêm ruột thừa, đau giun chui ống mật, đau vùng trước tim, đau dây thần kinh hông...

Mù, điếc phân ly, mất vị giác và khứu giác phân ly,

• Cơn nóng bừng, cơn lạnh run, đau vùng ngực, đau bụng, nhức đầu, chóng mặt… 
• Thường gặp nhất là co thắt cơ trơn. 
• Hòn hysteria: co thắt ruột lên dần đến thực quản; nấc hysteria: co thắt thực quản và cơ hoành; nôn hysteria: co thắt môn vị…

Quên, rối loạn cảm xúc, rối loạn tư duy, rối loạn hành vi…

Vận động tự chủ giảm hoặc mất, người bệnh nằm hoặc ngồi bất động trong thời gian dài. Không nói và không hoạt động, không có các đáp ứng với một số kích thích như tiếng động, ánh sáng. Bệnh nhân không mất ý thức, hai mắt mở hoặc nhắm nghiền, không có các rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác liên quan đến trạng thái sững sờ. Cần phân biệt với sững sờ căng trương lực, sững sờ trầm cảm.

Bệnh nhân mất ý thức tạm thời. Hành động của cá nhân như một nhân cách khác, một linh hồn khác, một vị thần hoặc một lực lượng nào đó điều khiển. Xuất hiện một số động tác, tư thế, lời nói hạn chế và lặp lại. Các rối loạn đó xuất hiện không tự ý, không mong muốn và xuất hiện, cần phân biệt với hội chứng tâm thần tự động hoặc hoang tưởng bị chi phối thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt. 

*Làm các xét nghiệm: test tâm lý, EEG, MRI… để hỗ trợ chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

• Xuất hiện đơn độc, không có triệu chứng khác kèm theo để thành một hội chứng nhất định. 
• Các triệu chứng thần kinh không phù hợp với định khu giải phẫu, không có tổn thương thực thể kèm theo.  
• Áp dụng đúng đắn liệu pháp tâm lý khỏi nhanh.  
• Có nhân cách yếu 
• Có sang chấn tâm lý, hoàn cảnh xung đột, sau khi làm việc kiệt sức, sau bệnh cơ thể… 
• Triệu chứng xuất hiện đột ngột, lên mức tối đa ngay sau khi ngay sau khi có sang chấn hoặc lan tuyền, không có quá trình tiến triển, không theo quy luật nào. 
• Triệu chứng thần kinh không phù hợp với định khu giải phẫu và không có tổn thương thực thể kèm theo.

• Co giật động kinh, cơn tetanie (hạ canxi máu). 
• Liệt do tổn thương não. 
• Các bệnh cơ thể gây ra các tổn thương.

Sự khởi đầu và kết thúc của các trạng thái phân li thường đột ngột. Sự thay đổi hoặc biến mất trong quá trình làm liệu pháp tâm lí như thôi miên, ám thị hoặc hồi cảm. Tất cả trạng thái phân li có khuynh hướng thuyên giảm trong vài tuần hoặc vài tháng đặc biệt nếu chúng khởi đầu của chúng kết hợp với sự kiện đời sống gây sang chấn. Một số các trạng thái khác thuyên giảm chậm hơn như liệt và tê nếu chúng kết hợp với những vấn đề không giải quyết được hoặc những mối quan hệ phức tạp giữa người và người. Nói chung, bệnh này không nặng nhưng gây cho bản thân người bệnh và cả những người xung quanh rất nhiều phiền toái. Nhiều mối quan hệ bị rối loạn. Người có nhân cách phân ly làm việc thường kém hiệu quả do họ không thể tập trung vào công việc

+Chủ yếu điều trị bằng liệu pháp tâm lý: ám thị khi thức, cần thiết dùng liệu pháp ám thị trong giấc ngủ thôi miên, thay đổi nhận thức, liệu pháp thư giãn… 

• Trong liệu pháp tâm lý, cần đặc biệt chú ý đến thái độ với người bệnh phân ly.  
• Cần cách ly ngay người bệnh khỏi nguồn sinh ra áp lực, mâu thuẫn, hay sang chấn tâm lý. 
• Áp dụng các liệu pháp tâm lí phải tùy thuộc vào từng bệnh nhân và điều kiện hoàn cảnh tác nhân gây sang chấn, 
• Tuyệt đối không xem thường người bệnh, nhất là không xem đó là một bệnh nhân giả vờ và có thái độ chế giễu, bỏ rơi, hắt hủi
• Tránh thái độ quan trọng hoá vấn đề cũng như quá chiều chuộng, quá lo lắng, theo dõi quá chặt chẽ, vô tình ám thị cho người bệnh về tình trạng trầm trọng của bệnh. 

+Điều trị triệu chứng: có thể kết hợp xoa bóp bấm huyệt với các liệu pháp tâm lí làm tăng hiệu quả điều trị. Có thể điều trị kết hợp bằng những thuốc giải lo âu, làm dịu đi những tổn thương về mặt tâm thần; các thuốc vitamin, thuốc bổ dưỡng bảo vệ tế bào não, nâng đỡ thể chất và tinh thần.

• Cần tuyên truyền giáo dục phổ cập những hiểu biết cần thiết về các rối loạn phân ly. 
• Để tránh bị nhân cách phân ly cần rèn luyện tính cách ngay từ khi còn nhỏ, hướng dẫn trẻ biết thương yêu, chia sẻ, đương đầu với khó khăn. 
• Gia đình, nhà trường và xã hội tăng cường giáo dục, quản lý con em mình, bồi dưỡng nhân cách, lối sống tốt đẹp, lành mạnh, tính đoàn kết, thân ái, tính tập thể, biết khắc phục khó khăn tránh các stress tâm lí trong sinh hoạt, học tập và công tác. 
• Kết hợp giữa công việc và nghỉ ngơi, họat động thể dục thể thao hợp lí làm giảm sức ép làm việc và học tập, cũng như đảm bảo chế độ dinh dưỡng để nâng cao sức khỏe thể chất.

TS.BS Nguyễn Hữu Chiến