Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh thất là gì ?

Nhịp nhanh thất là rối loạn nhịp tim có vị trí khởi phát từ tâm thất, từ chỗ phân nhánh của bó His trở xuống.
Nhịp nhanh thất là khi có một chuỗi từ 3 ngoại tâm thu thất trở lên. Khi xuất hiện nhịp nhanh thất, tần số tim thường từ 100-200 chu kỳ/phút. Khi tần số từ 250-300 chu kỳ/phút thường là cuồng thất và rung thất thường có tần số >350 chu kỳ/phút.
Có một dạng đặc biệt của nhịp nhanh thất nhiều ổ gọi là xoắn đỉnh có đặc điểm cũng như cách thức điều trị khác. Thời gian cơn tim nhanh thất kéo dài > 30 giây gọi là cơn tim nhanh thất bền bỉ và thời gian cơn tim nhanh thất < 30 giây gọi là cơn tim nhanh thất không bền bỉ.

Nguyên nhân gây nhịp nhanh thất

Nguyên nhân gây bệnh bao gồm:

• Bệnh mạch vành.
• Bệnh cơ tim.
• Bệnh tim do tăng huyết áp.
• Bệnh van tim.
• Viêm cơ tim và bệnh tim do thâm nhiễm.
• Do tác dụng phụ của thuốc.
• Sau các phẫu thuật tim.
• Rối loạn cân bằng điện giải.
• Tình trạng tăng cathecholamine ở người nghiện cocain hoặc u tuỷ thượng thận.
• Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh hay mắc phải.
• Chấn thương do tổn thương điện.
• Tim nhanh thất tự phát mà ổ khởi phát hầu hết ở đường ra thất phải.

Phương pháp chẩn đoán nhịp nhanh thất

Chẩn đoán xác định

+ Lâm sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: thường là nặng ở những trường hợp tim nhanh thất bền bỉ và do các bệnh tim có sẵn.
• Có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, tức và ép ở ngực.
• Đau thắt ngực nếu có tổn thương động mạch vành.
• Có thể suy tim hoặc tụt huyết áp.
• Thường là khởi phát và kết thúc cơn không đột ngột như cơn tim nhanh trên thất.

Khám thực thể:
Nghe tim: Nhịp tim nhanh, thường từ 100-240 chu kỳ/phút. Sử dụng các biện pháp gây phản ứng cường phế vị không làm thay đổi tần số tim và không gây cắt cơn.
Tim đập thường không đều như nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, và nếu đếm tần số tim trong 1 phút thường thây đổi từ 5-10 chu kỳ/phút.
Tĩnh mạch cổ thường đập chậm hơn nhịp thất vì đập theo co bóp của tâm nhĩ phải.

Ảnh minh họa

+ Biểu hiện điện tâm đồ:
Tần số thất nhanh thường từ 100-240 chu kỳ/phút
Phức bộ QRS giãn rộng. Mức độ giãn rộng của QRS tuỳ thuộc vào vị trí xuất phát của nhịp nhanh thất., kèm theo thay đổi thứ phát của ST và sóng T biến đổi trái chiều với phức bộ QRS.
Sóng P: Trong hầu hết các trường hợp đều không thấy sóng P, nhưng cũng có thể thấy sóng P trong một số trường hợp sau:
Sóng P có tần số và hình dạng như sóng P trong nhịp xoang bình thường. Tần số sóng P thấp hơn tần số thất. Biểu hiện này gọi là phân ly nhĩ thất.
Có một số trường hợp sóng P đi ngay sau phức bộ QRS có biểu hiện âm ở D2, D3 và aVF và có tần số thương bằng tần số QRS. Biểu hiện này do dẫn truyền xung động ngược từ thất lên nhĩ.
Có thể thấy nhát bóp hỗn hợp: là do xung động từ nhĩ và từ ổ ngoại vị trong tâm thất cùng tới khử cực thất vì vầy phức bộ QRS có hình dạng hỗn hợp của 2 xung động này.
Nhát bắt được thất cũng là một tiêu chuẩn tốt để chẩn đoán nhịp nhanh thất. Phức bộ QRS có hình ảnh giống như trong nhịp xoang bình thường, biểu hiện này là do xung động từ nhĩ xuống thất gây khử cực thất trước xung động phát ra từ ổ ngoại vị thất.
Phức bộ QRS đồng hướng âm hoặc đồng hướng dương ở các chuyển đạo trước tim. Dấu hiệu này ít gặp nhưng có giá trị.
Hình ảnh QRS trong cơn nhịp nhanh giống hình ảnh phức bộ QRS của ngoại tâm thu thất ngoài cơn.
Trục QRS bất thường, thường là trục trái hoặc trục vô định.

Chẩn đoán phân biệt

Trong chẩn đoán tim nhanh thất cần phân biệt tim nhanh trên thất trong một số trường hợp sau:

• Có blốc nhanh từ trước.
• Có dẫn truyền lệch hướng.
• Hội chứng WPW điển hình có cơn nhịp nhanh mà vòng vào lại dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ và từ thất lên nhĩ qua đường dẫn truyền nhĩ thất bình thường theo chiều ngược.

Phương pháp điều trị nhịp nhanh thất

Cơn tim nhanh thất bền bỉ

a. Điều trị cắt cơn
+ Sử dụng thuốc nếu không có nhiều triệu chứng nặng nề.
- Lidocain (xylocain): Tác dụng tốt, thời gian bán huỷ ngắn 20-30 phút, ít tác dụng phụ, ít ảnh hưởng tới dẫn truyền nhĩ thất cũng như sức co bóp cơ tim do đó có thể dùng tốt cho những bệnh nhân có suy tim.
Thuốc có một số tác dụng phụ lên thần kinh trung ương gây kích thích vật vã, thao cuồng, trong nhưng trường hợp như vậy chỉ cần giảm liều lượng thuôc mà không cần ngừng hẳn sử dụng thuốc.
- Cordarone (amiodarone): Thuốc có tác dụng tốt đối với rối loạn nhịp thất, ít ảnh hưởng đến chức năng tim. Tiêm tĩnh mạch chậm trong trường hợp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ sử dụng khi chức năng tim còn tốt.
- Procainamide: Khi xylocain không có kết quả, huyết động ổn định có thể dùng procainamide tiêm tĩnh mạch chậm100 mg/lần, sau 5-10 phút không kết quả có thể nhắc lại lần hai.

Ảnh minh họa

- Diphenitoin: Thuốc có tác dụng tốt trong trường hợp nhịp nhanh thất do ngộ độc digitalis.
- Propafenone: Có thể làm giảm chức năng tim. Liều lượng: 300-600 mg/ngày chia làm 2 lần.
- Flecainide: cũng tương tự như propafenone là có thể làm giảm chức năng tim. Liều lượng 200-400 mg/ngày chia làm 2 lần.
+ Tạo nhịp thất có chương trình (vượt tần số, dưới tần số hoặc tạo nhịp thất sớm có chương trình). Phương pháp này nhằm tạo các xung động xâm lấn vào vòng vào lại, phá vỡ vòng vào lại và làm ngưng cơn nhịp nhanh thất. Phương pháp này rất có hiệu quả để cắt cơn nhịp nhanh thất do vòng vào lại và có thể áp dụng khi bệnh nhân có rối loạn huyết động.
+ Sốc điện chuyển nhịp:

• Sốc điện cấp cứu khi có các triệu chứng nặng nề như tụt áp, đau thắt ngực, suy tim nặng.
• Sốc điện khi các biện pháp khác không kết quả.
• Sốc điện đồng bộ, có gây mê, liều điện 200-360J.

b. Điều trị dự phòng tái phát cơn
+ Sử dụng các thuốc chống loạn nhịp tim theo đường uống. Có thể sử dụng một trong các thuốc chống rối loạn nhịp tim như amiodarone, mexitil, procainamide, rythmodan, propafenone, flecainide...
+ Khi điều trị thuốc không có hiệu quả có thể sử dụng một trong các biện pháp sau:

• Cấy máy tạo nhịp thất chống nhịp nhanh.
• Triệt bỏ nhịp nhanh thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua dây thông điện cực (catheter).
• Phẫu thuật cắt bỏ ổ loạn nhịp.

Cơn tim nhanh thất không bền bỉ

a. Điều trị cắt cơn: chỉ điều trị khi bệnh nhân có triệu chứng và sử dụng các thuốc để cắt cơn tim nhanh như trong điêù trị nhịp nhanh thất bền bỉ.
b. Điều trị phòng tái phát cơn giống như trong điều trị phóng tái phát cơn của nhịp nhanh thất bền bỉ.