Viêm màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim là bệnh gì?

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, nghe có sự thay đổi tiếng tim và các biến đổi điện tâm đồ. Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới.
Viêm màng ngoài tim thường là đột ngột và ngắn ngủi (cấp tính). Khi các triệu chứng dần dần phát triển thêm hoặc kéo dài, tình trạng này được coi là mãn tính..
Viêm màng ngoài tim để lại nhiều biến chứng vì vậy chẩn đoán sớm và điều trị có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng lâu dài.

Triệu chứng, biểu hiện của viêm màng ngoài tim

Triệu chứng cơ năng:

• Đau ngực do viêm màng ngoài tim thường đau ở sau xương ức, đau buốt, có thể đau dữ dội nhưng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thường lan lên cổ và ra sau lưng.
• Kinh điển đau thường tăng lên khi ho và khi hít vào sâu. Thường kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ như các trường hợp nhiễm virus thông thường.
• Khó thở, đôi khi có thể gặp nhưng thường xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim. Bệnh nhân thường cảm giác căng thẳng, buồn bã và khó chịu.

Triệu chứng thực thể:

Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy có tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ thường thô, ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu.
Kinh điển tiếng cọ sẽ có 3 thời kỳ tương ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền tâm trương. Tuy nhiên, thông thường chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kỳ nhất định mà thôi.
Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía dưới của bờ trái xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trước và hít sâu vào rồi nín thở.

Nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim có thể do các nguyên nhân sau:

• Do nhiễm khuẩn:
  
  • Lao, virút, kí sinh trùng, nấm.
  • Biến chứng áp xe lân cận vỡ vào màng tim (áp xe gan, áp xe phổi, áp xe thực quản) gây tràn mủ màng tim.
• Không do nhiễm khuẩn:
  
  • Do yếu tố tự miễn: Thấp tim, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, viêm nút quanh động mạch...
  • Do ung thư, đặc biệt là ung thư di căn từ phổi, phế quản, tuyến vú...
  • Nhồi máu cơ tim .
  • Rối loạn chuyển hoá: Hội chứng tăng urê máu.

Biến chứng của viêm màng ngoài tim

Các biến chứng có thể bao gồm:

• Viêm màng ngoài tim co thắt. Một số người bị viêm màng ngoài tim, đặc biệt là những người viêm kéo dài và tái phát viêm mãn tính, có thể phát triển dày, sẹo và co cứng của màng ngoài tim.
• Trong những trường hợp này, màng ngoài tim mất tính đàn hồi của nó và cứng thắt chặt xung quanh tim. Tình trạng này được gọi là viêm màng ngoài tim co thắt và thường dẫn đến sưng chân và bụng nặng, khó thở.
• Chèn ép tim. Khi có quá nhiều chất dịch tích tụ trong màng ngoài tim, một tình trạng nguy hiểm được gọi là chèn ép tim có thể phát triển. Chất lỏng dư thừa sẽ tạo áp lực cho tim và không cho phép tim hoạt động đúng.

Điều đó có nghĩa là ít máu ra khỏi tim, gây ra giảm đáng kể huyết áp. Nếu không chữa trị, chèn ép tim có thể gây tử vong.
Chẩn đoán sớm và điều trị viêm màng ngoài tim thường làm giảm nguy cơ biến chứng lâu dài.

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim

Chẩn đoán xác định bệnh

Triệu chứng lâm sàng: Như đã mô tả phần “triệu chứng”
Triệu chứng cận lâm sàng

• Điện tâm đồ
  
  • Có sự thay đổi trên điện tâm đồ (ST chênh, T dẹt…)
• Chụp tim phổi
  
  • Hình tim to thường chỉ thấy trong tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán.
• Cấy máu và cấy đờm
  
  • Có khả năng giúp chẩn đoán một số trường hợp viêm màng ngoài tim như do lao, nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Xét nghiệm máu
  
  • Thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatine phosphokinase MB.
• Siêu âm tim
  
  • Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra, có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường. Mặt khác, trong các trường hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh.
• Các xét nghiệm khác
  
  • Siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.

Chẩn đoán phân biệt

• Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.
• Biến đổi điện tâm đồ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trường hợp.
• Tuy nhiên,ở các trường hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim).

Điều trị viêm màng ngoài tim

Nguyên tắc chung:

Điều trị viêm màng ngoài tim theo nguyên nhân gây bệnh. Có thể điều trị nội khoa và ngoại khoa

• Điều trị nội khoa: Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid (không do nhiễm khuẩn) hoặc thuốc kháng sinh(do nhiễm khuẩn). Trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn có mủ, phải mở dẫn lưu màng tim để dẫn lưu mủ và rửa màng tim.
• Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cắt màng ngoài tim

Điều trị một số thể đặc biệt

Viêm màng ngoài tim do vi-rút

• Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie vi-rút nhóm B và Echovi-rút gây ra. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm vi-rút đường hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi điện tâm đồ và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán.
• Đại đa số các trường hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng như viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt. Dấu hiệu lâm sàng và điều trị như các trường hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân.

Viêm màng ngoài tim do lao:

• Dấu hiệu lâm sàng điển hình thường đến muộn, đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh và ra mồ hôi về chiều tối.
• Dấu hiệu hay gặp hơn: đau ngực và tiếng cọ màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
• Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc cũ trong một số các trường hợp và dấu hiệu bóng tim to ra do có dịch ở màng ngoài tim. Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): là xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán. Dịch cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi...) hay từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim.
• Xét nghiệm máu: thường tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm và bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thường tăng trong đa số các trường hợp
• Siêu âm tim.
  
  • Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường.

Điều trị:

• Thuốc Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày, Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin 1g/ngày hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngày trong 6 đến 9 tháng.
• Cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các trường hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.

Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim:

• Do viêm màng ngoài tim phối hợp với hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết và tỷ lệ tử vong trong vòng một năm cao.
• Tất cả các trường hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực và nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.
• Điều trị aspirin là lựa chọn đầu tiên.

Viêm màng ngoài tim do ung thư:

• Đại đa số các trường hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung thư phổi, ung thư vú, u lympho Hodgkin và không Hodgkin, lơ-xê-mi...). Ung thư nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma.
• Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng tim, rất tốt nếu có sự hướng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim mà số lượng khá nhiều.

Chế độ chăm sóc bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim

Các mục tiêu cần đạt được:

• Người bệnh hết đau.
• Người bệnh không bị hội chứng ép tim.

Thực hiện chăm sóc:

* Làm hết đau ngực cho người bệnh:
Tư thế: Cho người bệnh ngồi, tốt nhất là ngồi trên giường tựa lưng vào tường hoặc ngồi trên ghế tựa (ở tư thế này người bệnh đỡ đau và thuận tiện khi cử động).
Thực hiện y lệnh thuốc:

• Thuốc giảm đau: Có thể giảm đau bằng Morphin tiêm tĩnh mạch, nhưng phải chú ý đếm tần số thở trước khi thực hiện vì Morphin gây ức chế trung tâm thở.
• Thuốc kháng sinh.
• Thuốc chống viêm.

* Dự phòng và xử trí hội chứng ép tim:
Nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị, dịch màng tim có thể sẽ tăng lên và tích lũy ở giữa 2 lá màng tim gây tràn dịch màng ngoài tim. Dịch này nếu xuất hiện nhanh và nhiều sẽ làm cho tim không giãn ra được gây giảm sức co bóp cơ tim gây giảm lưu lượng tim.
Điều dưỡng cần nhận biết được các dấu hiệu và triệu chứng sớm của hội chứng ép tim đó là:

• Huyết áp kẹt: Giảm huyết áp động mạch, thường áp lực tâm thu giảm, trong khi đó áp lực tâm trương không thay đổi làm cho chênh lệch huyết áp giảm.
• Tiếng tim mờ hơn nữa.
• Tĩnh mạch cổ nổi to.
• Áp lực tĩnh mạch ngoại biên và trung tâm tăng cao.

(Tất cả các dấu hiệu và triệu chứng trên là do máu vẫn tiếp tục từ ngoại biên theo hệ thống tĩnh mạch trở về tim nhưng tim không thể giãn ra để nhận máu và bơm máu vào đại tuần hoàn được).
Khi đã nhận thấy các dấu hiệu trên, điều dưỡng phải nhanh chóng báo ngay cho thầy thuốc đồng thời chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, phương tiện để cùng thầy thuốc chọc tháo dịch màng tim cho người bệnh.
Sau khi đã chọc tháo dịch màng tim, điều dưỡng cần ở lại bên người bệnh tiếp tục theo dõi và ghi lại các dấu hiệu và triệu chứng cho đến khi thầy thuốc cho chỉ định điều trị mới.

Đánh giá chăm sóc:

• Người bệnh không bị ép tim.
• Hết đau ngực
• Không khó thở.
• Gan thu nhỏ.
• Huyết áp bình thường.