Viêm khớp phản ứng

Bệnh viêm khớp phản ứng là gì?

Bệnh viêm khớp phản ứng (VKPƯ) là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện thứ phát sau một nhiễm khuẩn ở một cơ quan nào đó ngoài khớp, chủ yếu là ở hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hoá... Bệnh mang tính hệ thống do có tổn thương ở một số cơ quan ngoài khớp như kết mạc, niệu đạo, đại tràng, cầu thận... Sydenham P (1672) là người đầu tiên đề cập đến một thể bệnh viêm khớp xuất hiện sau bệnh lỵ. Sir Benjamin Brodie (1783-1862) , và Ilmari Paronen đã nêu lên mối quan hệ của bệnh viêm khớp với nhiễm khuẩn. Hans Reiter (1881-1969) đã nghiên cứu những bệnh nhân (BN) là sỹ quan quân đội trong đại chiến thế giới lần thứ nhất bị bệnh lỵ sau đó có viêm các khớp, viêm kết mạc mắt và viêm niệu đạo và từ đó hội chứng này mang tên Reiter.
Cũng thời gian này, Fiessinger và Leroy cũng công bố các trường hợp BN viêm khớp xuất hiện sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục tương tự như kết quả nghiên cứu của Hans Reiter. Do đó hội chứng Reiter còn có tên gọi khác là hội chứng Reiter-Fiessinger-Leroy. Khái niệm về VKPƯ được đề xuất năm 1960 trên cơ sở hội chứng Reiter. Mức độ nặng nhẹ của bệnh VKPƯ rất khác nhau, tiến triển bệnh cấp tính hoặc mạn tính, nhưng ít để lại di chứng ở hệ thống vận động. Do vậy, bệnh VKPƯ chưa được quan tâm trong chẩn đoán và điều trị. Có tới 10-20% VKPƯ là giai đoạn báo hiệu của bệnh viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến-là các bệnh khớp mạn tính ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động khớp, cột sống. Vì vậy chẩn đoán và điều trị sớm bệnh VKPƯ sẽ góp phần giúp BN tránh được những tổn thương trầm trọng ở hệ thống vận động.

Phòng bệnh viêm khớp phản ứng

Yếu tố di truyền xuất hiện một vai trò trong việc có khả năng phát triển bệnh viêm khớp phản ứng. Mặc dù không thể thay đổi cấu trúc gen, nhưng chúng ta có thể giảm tiếp xúc với các vi khuẩn có thể dẫn đến viêm khớp phản ứng.
Hãy đảm bảo rằng thực phẩm được lưu trữ ở nhiệt độ thích hợp và được nấu chín đúng cách. Các bước này có thể giúp tránh được các vi khuẩn truyền qua thực phẩm có thể gây viêm khớp phản ứng, bao gồm cả Salmonella, Yersinia, Shigella và Campylobacter.
Ngoài ra, thực hành tình dục an toàn bởi vì ngăn chặn bệnh truyền qua đường tình dục có thể làm giảm nguy cơ phát triển bệnh viêm khớp phản ứng.

Nguyên nhân viêm khớp phản ứng

Cơ chế bệnh sinh của bệnh VKPƯ chưa được biết rõ, theo một số tác giả, đây là bệnh có cơ chế qua trung gian miễn dịch, trong đó sự tồn tại của các kháng nguyên (KN) vi khuẩn trong khớp, mối liên quan với yếu tố hoà hợp mô HLA-B27 có vai trò quan trọng. Các giả thuyêt về cơ chế bệnh sinh:
Kháng nguyên vi khuẩn giữ vai trò trong khởi động và duy trì bệnh VKPƯ: Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella Typhimurium, Shigella....
Sự xuất hiện tế bào T CD 8+ đặc hiệu đáp ứng với KN vi khuẩn ở dịch khớp và màng hoạt dịch ở BN VKPƯ. Sự tăng các sản phẩm lymphokine IL-12, IL-10 , yếu tố hoại tử u TNF anpha...trong huyết thanh dịch khớp.
Yếu tố gen giữ vai trò trong quá trình mẫn cảm bệnh, nhiều gia đình BN có những người họ hàng cùng mắc các bệnh tương tự trong nhóm BLCSTHTAT như bệnh VCSDK, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp cùng chậu.... Bệnh nhân VKPƯ có tỷ lệ dương tính với HLA-B27 từ 30-50%, và đồng thời những người có HLA-B27 có nguy cơ cao mắc bệnh VKPƯ nói riêng và các bệnh trong nhóm BLCSTHTAT nói chung

Yếu tố nguy cơ viêm khớp phản ứng

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ viêm khớp phản ứng:
Giới tính. Viêm khớp phản ứng xảy ra thường xuyên nhất ở nam giới 20-40 tuổi. Mặc dù phụ nữ cũng có thể có viêm khớp phản ứng, họ thường có các dấu hiệu và triệu chứng nhẹ hơn. Phụ nữ và nam giới đều có khả năng phát triển bệnh viêm khớp phản ứng trong phản ứng đối với nhiễm trùng truyền qua thực phẩm. Tuy nhiên, so với phụ nữ thì nam giới dễ phát triển viêm khớp phản ứng hơn để đáp ứng với vi khuẩn truyền qua đường tình dục.
Yếu tố di truyền. Phản ứng viêm khớp có thể có một thành phần di truyền vì nhiều người bị tình trạng này cũng có một phân tử nhất định trên bề mặt của các tế bào có thể được thừa kế. Có dấu hiệu di truyền - được gọi là kháng nguyên bạch cầu người B27 (HLA-B27) - không có nghĩa là sẽ phát triển viêm khớp phản ứng, nhưng nó có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh viêm khớp phản ứng nếu đang tiếp xúc với vi khuẩn cụ thể.

Chẩn đoán viêm khớp phản ứng

Trong hội nghị chuyên đề về VKPƯ tại Pháp năm 1983, Amor B và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKPƯ bao gồm 4 nhóm tiêu chuẩn và tính theo tổng điểm số là 21 điểm, bệnh VKPƯ được chẩn đoán xác định khi có ít nhất 6/21 điểm. Các tiêu chuẩn chẩn đoán của Amor gồm có:
Tiêu chuẩn lâm sàng và tiền sử bệnh: đau cột sống, đau vùng chậu hông, viêm khớp ngoại vi, viêm phần mềm quanh khớp, ngón chân tay “hình khúc dồi”, viêm tiết niệu sinh dục, rối loạn tiêu hoá, tổn thương da (14 điểm)
Tiêu chuẩn Xquang: viêm khớp cùng chậu 1 bên hoặc hai bên (3 diểm)
Tiêu chuẩn về yếu tố di truyền: tiền sử gia đình mắc BLCSTHTAT, yếu tố HLA-B27 (2 điểm)
Tiêu chuẩn về đáp ứng tốt với điều trị thuốc giảm đau chống viêm không steroid (2 điểm).
Hội nghị về chuyên đề bệnh lý cột sống năm 1992, nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống Châu Âu đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKPƯ bao gồm 2 tiêu chuẩn lâm sàng (viêm màng hoạt dịch khớp, đau và viêm đốt sống) kết hợp với một số hội chứng đi kèm. (tiền sử gia đình về BLCSTHTAT, yếu tố HLA-B27 (+), tiền sử nhiễm khuẩn...). Tuy nhiên tiêu chuẩn này ít được áp dụng chẩn đoán trên lâm sàng vì độ đặc hiệu thấp 70%. Hiện nay, tiêu chuẩn của Amor vẫn được công nhận và áp dụng rộng rãi trên lâm sàng chẩn đoán bệnh VKPƯ do có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn.

Điều trị viêm khớp phản ứng

Mức độ nặng nhẹ của bệnh VKPƯ rất khác nhau từ đau mỏi các khớp đến tình trạng viêm khớp ngoại biên và các tổn thương ngoài khớp trầm trọng vì vậy các liệu pháp điều trị gồm các giai đoạn khác nhau để phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng và giai đoạn bệnh. Hiện nay điều trị bệnh VKPƯ gồm có hai giai đoạn:
1. Điều trị giai đoạn cấp tính
Thuốc chống viêm không steroid (CVKS): Là thuốc điều trị cơ bản phải điều trị kéo dài đến khi đạt được hiệu quả giảm viêm, hiện nay không có nhóm CVKS nào được ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh VKPƯ, chỉ đinh thuốc điều trị phụ thuộc vào đáp ứng của người bệnh:
Indomethacine (viên 75mg), uống ngày 1 viên vào lúc no. Lưu ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá (đau thượng vị, rát vùng dạ dày, ợ hơi, ợ chua, xuất huyết tiêu hoá...), giảm tiểu cầu, và dị ứng thuốc.
Diclofenac (viên 25 mg), uống ngày 2-4 viên vào lúc no
Các thuốc kháng viêm không steroid thuộc nhóm ức chế men cyclooxygenase COX-2 như: Meloxicam (7.5-15 mg/ ngày), Rofecoxib (12.5-25mg/ngày), Nimesulid (200mg/ngày)... là nhóm thuốc an toàn, ít tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, dung nạp thuốc tốt tuy nhiên giá thành chi phí điều trị cao.
Kháng sinh: Cần phải điều trị kháng sinh ngay trong đợt viêm khớp cấp tính nếu có kèm theo nhiếm khuẩn đường niệu dục, tiêu hoá... nhằm hạn chế sự phát tán của KN vi khuẩn và làm rút ngắn thời gian tiến triển của bệnh. Các nhóm kháng sinh điều trị có hiệu quả nhất trong bệnh VKPƯ là các kháng sinh tetramycine, erythromicine, và hiện nay là nhóm quinolol.
Tetracycline (viên) 0.25 g, uống 2g một ngày chia 2 lần. Không chỉ định điều trị nhóm thuốc này cho trẻ em vì có nguy cơ làm hỏng men răng
Docyciclline (viên) 0.25 g, uống 4 viên một ngày chia 2 lần
Ciprofloxacine (viên) 0.4g, uống một ngày hai viên chia 2 lần. Chống chỉ định điều trị thuốc này cho bệnh nhân dưới 12 tuổi.
Tuy nhiên hiệu quả của điều trị kháng sinh trong bệnh VKPƯ còn có nhiều ý kiến không thống nhất.
Điều trị tại chỗ: Tiêm phần mềm quanh khớp, các điểm bám gân, bao gân, các lồi cầu xương bằng các chế phẩm corticoid dạng nhũ dịch (Hydrocortison acetate, Triamcinolol, Beta-methason....) là một trong các liệu pháp điều trị tại chỗ có hiệu quả, an toàn và chi phí thấp cho người bệnh.
Điều trị corticoid toàn thân không có hiệu quả và chỉ nên chỉ định thận trọng trong một số ít trường hợp không đáp ứng điều trị với thuốc CVKS và trường hợp viêm nhiều khớp. Liều corticoid trung bình 30-50 mg/ngày, khi đạt được hiệu quả điều trị phải giảm liều dần và tiếp tục phối hợp điều trị với CVKS. Không được điều trị bệnh VKPƯ bằng corticoid toàn thân kéo dài quá 1-2 tháng để tránh các tác dụng phụ của thuốc.
Điều trị vật lý trị liệu: có hiệu quả tốt trong các trường hợp có tổn thương viêm khớp và tổn thương phần mềm quanh khớp: chườm lạnh các khớp viêm, để các khớp viêm ở tư thế cơ năng nhưng không được bất động tuyệt đối. Trường hợp nặng có yếu cơ, teo cơ, dính khớp phải có các bài tập phục hồi chức năng. Phối hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sẽ giúp người bệnh chóng phục hồi chức năng vận động khớp và có thể rút ngắn được thời gian dùng thuốc CVKS.
2. Điều trị giai đoạn mạn tính
Thuốc CVKS: điều trị như giai đoạn cấp tính nhưng thời gian điều trị có thể kéo dài hơn cho đến khi ổn định được tổn thương khớp. Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc CVKS trên hệ thống tiêu hoá, gan, thận... vì bệnh nhân đã có thời gian dài điều trị thuốc.
Nhóm thuốc điều trị cơ bản bệnh (Desease Modifying Anti Rheumatis Drugs: DMADRs): đây là nhóm thuốc quan trọng được chỉ định càng sớm càng tốt, thường điều trị phối hợp với nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid, thuốc có hiệu quả sau thời gian điều trị 1-3 tháng.
Sulfasalazine (Salazopyrine): Là thuốc được lựa chọn đầu tiên nhất là ở bệnh nhân VKPƯ có các triệu chứng ở đường tiêu hoá (viêm đại tràng mạn tính, hội chứng Crohn...). Thuốc bắt đầu điều trị từ liều thấp 0.5-1g/ngày sau đó tăng liều lên 2-3g/ngày, và điều trị duy trì kéo dài từ 3-6 tháng. Lưu ý các tác dụng phụ của thuốc: rối loạn tiêu hoá, ban ngoài da, loét miệng...
Trường hợp VKPƯ có tổn thương nhiều khớp nhỏ và nhỡ giống như bệnh cảnh lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp nên điều trị các thuốc cơ bản như: Methotrexate (7.5mg/tuần), muối vàng (hiện nay ít sử dụng vì nhiều tác dụng phụ và hiệu quả kém Methotrexate). Các thuốc này điều trị kéo dài từ 3-6 tháng.
Gần đây đã có các nghiên cứu công bố về hiệu quả điều trị tốt của các tác nhân sinh học: kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u (anti-TNF anpha: Remicade, Infliximab....) trong điều trị bệnh VCSDK và VKPƯ. Do chi phí điều trị nhóm thuốc này quá cao nên chưa được áp dụng điều trị rộng rãi cho các BN bị bệnh VKPƯ nói riêng và nhóm BLCSTHTAT nói chung.
Điều trị tổn thương ngoài khớp
+ Tổn thương mắt: phải được chẩn đoán và điều trị tại chuyên khoa mắt, đặc biệt các tổn thương viêm mống mắt thể mi, viêm động mạch võng mạc mắt.
+ Tổn thương da: trong trường hợp viêm thượng bì sừng hoá có thể điều trị các thuốc bôi ngoài da (acid salicylic, mỡ corticoid...), kết hợp với điều trị methotrexat, vitamin E.
+ Các tổn thương tại thận như viêm cầu thận thường nhẹ và thoáng qua.