Nhược cơ

Bệnh nhược cơ là gì?

Bệnh nhược cơ được coi là một bệnh Thần kinh cơ-tự miễn dịch dẫn đến yếu cơ hoặc suy nhược cơ từng đợt, các cơ vân hoạt động chóng mỏi.
Bệnh thường đi kèm với các bất thường của tuyến ức. Nữ bị nhiều hơn nam. Theo các nghiên cứu khác nhau, tỉ lệ mắc bệnh trong dân cư vào khoảng 0,5-5/100.000.

Triệu chứng bệnh nhược cơ

1. Lâm sàng

Một đặc điểm nổi bật về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhược cơ là: triệu chứng nhược cơ thay đổi trong ngày (chiều nặng hơn sáng, nghỉ ngơi thì đỡ, vận động nhiều thì nặng hơn).
* Sụp mi:
Sụp mi là do bị nhược các cơ nâng mi, đây là triệu chứng khởi đầu ở khoảng 65% số bệnh nhân nhược cơ nói chung. Đôi khi nó là triệu chứng duy nhất khi bệnh nhân đến khám.
Thường sụp mi ở cả hai mắt nhưng không đều nhau. Các nếp nhăn ở trán xuất hiện sớm vì bệnh nhân thường cố mở mắt và nhìn lên bằng các cơ trán. Sụp mi thường có kèm theo triệu chứng nhìn đôi, lác... do các cơ vận nhãn cũng bị tổn thương.
Đặc điểm của sụp mi và nhìn đôi trong bệnh nhược cơ là càng về chiều càng nặng, càng nhìn chăm chú vào một chỗ và ánh sáng càng chói thì sụp mi và nhìn đôi càng nặng.
 * Yếu cơ chân tay:
Làm việc chóng mỏi, dễ khuỵu ngã, chóng mỏi tay, thậm chí không tự nhấc tay chân lên được.
Càng vận động nhiều thì càng nhược cơ nặng hơn, nghỉ ngơi thì đỡ.
* Nhược các cơ vùng hầu-thanh quản:
Khó phát âm do bị nhược các cơ vận động phát âm, khi cho bệnh nhân nói liên tục thì bệnh nhân nhanh chóng bị nói ngọng, líu lưỡi lại và không nói được nữa. Có khi ngay từ lúc bắt đầu tiếp xúc đã thấy bệnh nhân nói ngọng, không phát âm đúng được các từ.
Nhai chóng mỏi, nhiều khi không thể nhai được và hàm dưới trễ xuống do các cơ nhai bị nhược nặng.
Khó nuốt và nuốt thường bị sặc do nhược các cơ chi phối động tác nuốt, do đó bệnh nhân không ăn uống được và toàn trạng càng bị suy yếu nhanh hơn. Có trường hợp do sặc thức ăn mà bệnh nhân bị viêm phổi hoặc thậm chí dẫn tới tử vong.
* Các cơn khó thở:
Do nhược các cơ hô hấp nên bệnh nhân thường có các cơn khó thở. Các cơn này có thể diễn biến rất nhanh làm bệnh nhân suy thở cấp và nếu không cấp cứu kịp thời có thể dẫn tới tử vong.
* Thử nghiệm Tensilon (edrophonium) hoặc Prostigmin:
Tiêm tĩnh mạch 2mg Tensilon, theo dõi 45 giây nếu không có đáp ứng thì tiêm thêm 3mg, lại theo dõi 45 giây nếu không có đáp ứng thì tiêm nốt 5mg (tổng liều là 10mg cho người lớn hoặc 0,2mg/kg cho trẻ em). Thử nghiệm dương tính khi thấy các triệu chứng nhược cơ giảm đi rõ rệt (thường xuất hiện trong vòng 30-60 giây và kéo dài khoảng 2-20 phút). Nếu không có Tensilon thì có thể dùng Prostigmin (neostigmine), tiêm bắp với liều 0,04 mg/kg thể trọng, tác dụng xuát hiện sau 5-15 phút và đạt tối đa trong 1-2 giờ.
Cơ chế của thử nghiệm này là: Tensilon và Prostigmin là các thuốc kháng enzym cholinesterase nên có tác dụng ức chế hoạt động của các men này, làm cho các phân tử Ach ở màng sau sinap thần kinh cơ chậm bị phá huỷ, nhờ đó tạo điều kiện cho Ach tác động được với các Achr để gây khử cực màng sau Sinap thần kinh-cơ và làm cơ hoạt động được.

2. Cận lâm sàng

* Ghi điện cơ:
Trong bệnh nhược cơ thấy điện thế hoạt động của cơ đáp ứng giảm dần đối với kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại.
Kỹ thuật ghi điện cơ các sợi cơ riêng biệt cho phép xác định chính xác hơn các rối loạn bệnh lý đặc trưng của bệnh.
* Chụp X-quang:
Chụp X-quang thường: có thể xác định được các u tuyến ức (ở trung thất trước) trên những bệnh nhân nhược cơ do u tuyến ức.
Chụp X-quang có bơm khí vào trung thất: xác định được hình thể đại thể của tuyến ức (thường tiến hành chụp cắt lớp ở tư thế nghiêng để có thể xác định được vị trí và hình thể các thuỳ tuyến ức rõ hơn).
* Chụp CT (Computed Tomography), chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging):
Xác định được các biến đổi về hình thái của tuyến ức cũng như mối tương quan giải phẫu của nó với các cơ quan khác trong trung thất.
* Soi trung thất và sinh thiết tuyến ức:
Tiến hành soi trung thất trước qua đường rạch da ở hõm trên ức, đưa ống soi vào để thăm dò và sinh thiết tuyến ức cũng như các hạch bạch huyết ở trung thất trước.
* Xét nghiệm tìm các tự kháng thể kháng Achr trong máu:
Đây là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán cũng như theo dõi và tiên lượng bệnh, nhưng còn có nhiều vấn đề vẫn tiếp tục cần phải nghiên cứu thêm (hiệu giá các tự kháng thể đó không tương quan chặt chẽ với độ nặng của bệnh, có nhiều trường hợp bị nhược cơ nhưng không thấy các tự kháng thể nói trên...).

Nguyên nhân gây nhược cơ

Bình thường, acetylcholine (Ach) được tổng hợp ở đầu tận cùng của dây thần kinh vận động và được giữ trong các nang (quanta), mỗi nang chứa khoảng 10.000 phân tử Ach. Khi một kích thích đi tới đầu tận cùng dây thần kinh vận động, nó sẽ làm cho khoảng 150-200 nang giải phóng ra Ach (nếu các kích thích lặp đi lặp lại, số Ach giải phóng ra sau mỗi kích thích sẽ giảm dần, hiện tượng này được gọi là hiện tượng 'giảm Ach tiền sinap'). Các Ach giải phóng ra sẽ kết hợp với thụ cảm thể Ach (achetylcholine receptor - Achr) ở màng sau sinap thần kinh-cơ. Việc kết hợp này làm mở các kênh trong Achr và cho các cation (chủ yếu là Na+) đi vào gây khử cực ở màng sau sinap thần kinh cơ. Nếu sự khử cực này đủ lớn thì sẽ gây ra một điện thế hoạt động để làm co cơ. Quá trình này kết thúc nhanh chóng bằng việc Ach tách ra khỏi Achr và bị thuỷ phân bởi men cholinesterase. Lúc này sinap thần kinh cơ lại sẵn sàng tiếp nhận kích thích mới để quá trình co cơ tiếp diễn.
Trong bệnh nhược cơ, tổn thương cơ bản là suy giảm số lượng Achr hoạt động ở màng sau sinap, do đó mặc dù số lượng Ach giải phóng ra vẫn bình thường, nhưng khả năng tạo ra điện thế khử cực đủ lớn để co cơ ở màng sau sinap lại bị giảm, kết hợp với hiện tượng 'giảm Ach tiền sinap' sẽ làm khả năng co cơ ngày càng giảm đi, dù các kích thích vẫn đến được đầu tận cùng dây thần kinh vận động một cách bình thường.
Việc suy giảm số lượng Achr hoạt động ở màng sau sinap thần kinh-cơ trong bệnh nhược cơ xảy ra do tác dụng của các tự kháng thể kháng Achr. Các tự kháng thể này làm giảm số lượng Achr hoạt động ở màng sau sinap thần kinh-cơ bằng các cơ chế:
Gây thoái hoá các Achr với tỉ lệ tăng dần.
Phong bế các vị trí kết hợp của Achr với Ach.
Phá huỷ màng cơ sau Sinap thần kinh-cơ khi Ach kết hợp vào Achr với sự có mặt của bổ thể.
Vấn đề vì sao ở bệnh nhân nhược cơ lại có các tự kháng thể kháng Achr và cơ chế gây ra các rối loạn tự miễn dịch trong bệnh này diễn ra như thế nào vẫn đang được nghiên cứu và cho đến nay vẫn chưa có kết luận thoả đáng. Một số yếu tố được xác định có liên quan là:
Các bệnh nhân bị bệnh nhược cơ ở lứa tuổi trẻ thường thấy có kháng nguyên HLA-B8, còn kháng nguyên HLA-A2 và HLA-A3 thường có ở các bệnh nhân tuổi già bị nhược cơ do u tuyến ức.
A: Dẫn truyền thần kinh bình thường
B: Rối loạn dẫn truyền thần kinh do nhược cơ
Bệnh nhược cơ cũng thường đi kèm với các bệnh rối loạn tự miễn dịch khác như: Lupus ban đỏ hệ thống, vêm đa khớp dạng thấp, bệnh Basedow, bệnh Hashimoto...
Tuyến ức đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh bệnh nhược cơ, cụ thể là:
Đại đa số bệnh nhân nhược cơ đều có tuyến ức không bình thường, trong đó chủ yếu là tuyến ức tăng sản với các 'trung tâm mầm' hoạt động mạnh và các u tuyến ức.
Trong tuyến ức phát hiện thấy có các tế bào dạng cơ mang trên bề mặt chúng các cấu trúc giống Achr, chúng có thể chính là các tự kháng nguyên kích thích sản xuất ra các tự kháng thể kháng Achr ở bệnh nhân nhược cơ.

Biến chứng của bệnh nhược cơ

- Suy hô hấp: thường xảy ra do xuất hiện cơn nhược cơ cấp tính sau mổ, đây là biến chứng nặng và hay gặp, nó cũng là nguyên nhân chính gây tử vong sau mổ nhược cơ.
- Chảy máu: có thể chảy máu từ xương ức hoặc từ các mạch nhỏ trong trung thất. Thường là các chảy máu không lớn và ít khi phải mở lại vết mổ để cầm máu.
- Tràn khí và tràn dịch màng phổi: thường do bị rách màng phổi trung thất trong khi mổ. Nếu phát hiện thấy khi đang mổ thì nên đặt thêm một dẫn lưu màng phổi trước khi kết thúc cuộc mổ, nếu phát hiện thấy sau mổ thì có thể chọc hút hoặc đặt dẫn lưu màng phổi.
- Viêm mủ trung thất: đây là biến chứng nặng nhưng ít gặp. Cần phải được dùng các kháng sinh mạnh và tích cực.
- Viêm xương ức: có thể gặp trong phương pháp mổ cắt tuyến ức qua đường mở dọc giữa xương ức. Phải điều trị tích cực bằng các kháng sinh mạnh.
- Nhược cơ tái phát: có khoảng 20-25% bệnh nhân nhược cơ tái phát với mức độ như cũ hoặc thậm chí nặng hơn. Điều trị những trường hợp này thường khó khăn và ít kết quả. Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được biết rõ ràng, có nhiều ý kiến cho là do còn sót lại tổ chức tuyến ức hoặc có các tuyến ức lạc chỗ mà không phát hiện được.

Các phương pháp điều trị bệnh nhược cơ

-  Thuốc kháng cholinesterase: Prostigmin (neostigmin), Mytelase, Mestinon...
- Thuốc ức chế miễn dịch: các thuốc corticoid, các thuốc kháng chuyển hoá như azathiopirine (Imuran), cyclosporine...
- Thanh lọc huyết tương.
- Mổ cắt bỏ tuyến ức.
Trong thực tế điều trị, các biện pháp trên được sử dụng kết hợp với nhau một cách hợp lý để đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất đối với từng bệnh nhân cụ thể.

1. Các thuốc kháng cholinesterase

- Các thuốc này có tác dụng ức chế men cholinesterase (men này có tác dụng tách Ach ra khỏi các Achr ở màng sau sinap thần kinh cơ và thuỷ phân các Ach đó), vì vậy làm cho các phân tử Ach không bị phá huỷ hết ngay và duy trì được tác dụng của Ach lên các thụ cảm thể của nó ở màng sau sinap thần kinh-cơ, từ đó duy trì được khả năng co cơ.
- Thường dùng các thuốc như Prostigmin, Mytelase, Mestinon...
Dạng thuốc tiêm (Prostigmin...) có tác dụng nhanh nên thường dùng trong cấp cứu cơn nhược cơ (nên phối hợp với atropin tiêm bắp trước khi tiêm Prostigmin để dự phòng tác dụng tăng tiết của Prostigmin) hoặc dùng ngay trước các bữa ăn để tạo điều kiện cho bệnh nhân có thể ăn uống và vệ sinh cá nhân được.
Các thuốc dạng uống (Mytelase, Mestinon...) có tác dụng chậm nhưng kéo dài nên thường được dùng có tính chất dự phòng trước các cơn nhược cơ hoặc khi muốn duy trì kéo dài tác dụng của thuốc.
- Cần chú ý là khi dùng quá liều các thuốc kháng cholinesterase có thể gây lên cơn cường cholin. Triệu chứng của cơn cường cholin cũng rất giống cơn nhược cơ nên có thể gây nhầm lẫn trong điều trị cấp cứu.

2. Các thuốc ức chế miễn dịch.

- Có tác dụng ức chế các phản ứng miễn dịch tạo ra các tự kháng thể trong bệnh nhược cơ (tự kháng thể kháng Achr...).
-  Các thuốc ức chế miễn dịch thường được dùng nhất là:
Các thuốc corticoid (Prednisolon, Depersolon...). Đây là thuốc điều trị cơ bản đối với bệnh nhược cơ ở cả giai đoạn có các cơn nhược cơ nặng cấp tính và giai đoạn điều trị duy trì.
Các thuốc kháng chuyển hoá như: azathioprine (Imuran), cyclosporine... Thường được dùng phối hợp với các corticoid.

3. Thanh lọc huyết tương

- Có tác dụng lọc bỏ các tự kháng thể cũng như các thành phần bổ thể trong huyết tương của bệnh nhân, nhờ đó giảm được tác dụng của chúng trong việc gây nên các triệu chứng của bệnh nhược cơ. Đứng về khía cạnh nào đó thì phương pháp này cũng được coi là một liệu pháp ức chế miễn dịch.
- Tiến hành lấy máu bệnh nhân (thường lấy làm nhiều lần trong mỗi đợt điều trị) và lọc bỏ các thành phần huyết tương, chỉ giữ lại các thành phần hữu hình của máu để sau đó truyền trở lại cho bệnh nhân.

4. Điều trị ngoại khoa

Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ là mổ cắt bỏ tuyến ức. Cơ sở của biện pháp điều trị này là:
Tuyến ức đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng tự miễn dịch của cơ thể. Các tế bào lympho T của tuyến ức có tác dụng kích thích các lympho B tạo ra các tự kháng thể lưu hành trong máu, do đó cắt bỏ tuyến ức có thể làm giảm được việc tạo ra các tự kháng thể kháng Achr của màng sau sinap thần kinh-cơ trong bệnh nhược cơ.
Trong tuyến ức có các tế bào dạng cơ mà nhiều nghiên cứu cho rằng nó chính là các tự kháng nguyên có tác dụng kích thích sinh ra các tự kháng thể kháng Achr ở màng sau Sinap thần kinh-cơ. Cắt bỏ tuyến ức sẽ làm mất đi các kháng nguyên đó.
Tuyến ức trong bệnh nhược cơ có những biến đổi giải phẫu rất rõ ràng (có thể gặp tăng sản tuyến ức, tồn tại tuyến ức hoặc u tuyến ức). Sau khi cắt bỏ tuyến ức, các triệu chứng nhược cơ ở phần lớn bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, nhiều trường hợp khỏi hoàn toàn.

a) Chỉ định mổ cắt bỏ tuyến ức:
Cần dựa vào nhiều yếu tố như:
* Theo độ nặng của bệnh:
Nhược cơ khu trú chỉ ở mắt (nhóm I): thường chỉ định mổ khi đã điều trị nội khoa tích cực trên 2 năm mà bệnh không đỡ (lúc này nhiều khả năng bệnh sẽ chuyển sang các độ nặng hơn và nếu mổ muộn thì kết quả sẽ kém hơn).
Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ và trung bình (Nhóm IIA và IIB): chỉ định mổ sớm.
Các nhược cơ nặng (nhóm III, IV) hoặc đang có cơn nhược cơ hô hấp nặng: cần phải được điều trị nội khoa tích cực để giảm độ nặng của bệnh hoặc ổn định cơn nhược cơ rồi mới mổ.
* Theo lứa tuổi:
Nhược cơ ở bệnh nhân tuổi già: nên chỉ định mổ sớm vì bệnh thường nặng và thường do u tuyến ức.
Nhược cơ ở bệnh nhân nhỏ tuổi (dưới 13 tuổi): cần cân nhắc khi chỉ định mổ vì việc cắt bỏ tuyến ức ở lứa tuổi này có thể ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân sau này.
* Theo các bệnh đi kèm:
Bệnh nhược cơ kèm bệnh Basedow: chỉ định mổ nhược cơ sau khi đã điều trị bệnh Basedow ổn định bằng nội khoa. Sau khi mổ nhược cơ ổn định, nếu bệnh Basedow vẫn phát triển thì mới chỉ định mổ bệnh Basedow.
Bệnh nhược cơ kèm các bệnh viêm nhiễm khác, nhất là nhiễm khuẩn đường hô hấp: chỉ định mổ khi đã điều trị ổn định được viêm nhiễm, vì sau mổ tình trạng nhiễm khuẩn sẽ làm nhược cơ nặng lên rất nhiều.

b) Các phương pháp mổ cắt bỏ tuyến ức:
- Mổ cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ: Phương pháp này có ưu điểm là ít gây thương tổn cho bệnh nhân, diễn biến sau mổ nhẹ nhàng... Nhưng nhược điểm là không đảm bảo lấy hết triệt để được tuyến ức và tổ chức mỡ lỏng lẻo trong trung thất (các nghiên cứu cho thấy có rất nhiều nang tổ chức tuyến ức nằm rải rác cả trong tổ chức mỡ lỏng lẻo đó) do đó tỉ lệ bệnh tái phát sau mổ cao. Phương pháp này cũng không dùng được cho các trường hợp nhược cơ có u tuyến ức lớn.
- Mổ cắt bỏ tuyến ức qua đường mở ngực: Ưu điểm là cắt bỏ triệt để được tuyến ức và tổ chức mỡ lỏng lẻo có chứa các nang tổ chức Tuyến ức nằm ở trong trung thất. Tuy nhiên so với mổ theo đường cổ thì phương pháp này gây tổn thương nhiều hơn và diễn biến sau mổ cũng thường nặng hơn.
- Mổ cắt bỏ tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi: Ưu điểm là cắt bỏ triệt để được tuyến ức và tổ chức mỡ lỏng lẻo trong trung thất, ít gây thương tổn cho bệnh nhân, diễn biến sau mổ nhẹ nhàng. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phải có trang bị đầy đủ các dụng cụ và phương tiện phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm...

5. Các vấn đề khác trong điều trị

Trong khi thực hiện các phương pháp điều trị nói trên, phải luôn kết hợp với các biện pháp sau:
- Nâng đỡ toàn trạng bệnh nhân, đảm bảo nuôi dưỡng tốt, bổ sung đầy đủ nước và điện giải, nhất là ở những bệnh nhân có các rối loạn về nuốt.
- Điều trị tốt các ổ nhiễm khuẩn có thể có trong cơ thể (răng, tai, mũi, họng, phế quản, phổi...), nhất là khi có dùng thuốc corticoid kéo dài, vì tình trạng nhiễm khuẩn thường làm cho triệu chứng nhược cơ nặng lên rất nhiều.
- Không sử dụng các thuốc có thể gây ức chế quá trình dẫn truyền thần kinh-cơ như: các thuốc giãn cơ (cura và các thuốc giống cura), các thuốc nhóm benzodiazepam (Seduxen, Tranxen...), một số kháng sinh (streptomycin, gentamycin, kanamycin, lincomicin, neomycin, polymyxin b, bacitracin, colistin...), một số thuốc chống loạn nhịp (quinidin, procainamide, propranolol...), một số thuốc mê (halothan, ether...).
- Hướng dẫn bệnh nhân tập thở và tích cực ho khạc đờm để tránh ứ trệ đường hô hấp.

Các phương pháp chẩn đoán bệnh nhược cơ

1. Chẩn đoán xác định

Trong thực tế lâm sàng, thông thường có thể chẩn đoán bệnh nhược cơ thông qua các triệu chứng sau:
- Nhược các nhóm cơ vân khác nhau. Mức độ nhược cơ thay đổi trong ngày (buổi chiều nặng hơn buổi sáng, tăng lên khi vận động và giảm đi khi nghỉ ngơi).
- Thử nghiệm Tensilon hoặc Prostigmin dương tính.
- Kết quả của các thăm khám cận lâm sàng như:
Ghi điện cơ: điện thế hoạt động cơ đáp ứng giảm dần khi kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại.
Xét nghiệm tìm thấy các tự kháng thể kháng Achr trong máu...

2. Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh có sụp mi mắt như: sụp mi bẩm sinh, tổn thương dây III, tai biến mạch máu não, u não... Các bệnh này có một điểm chung là sụp mi không thay đổi trong ngày, thử nghiệm Tensilon hoặc Prostigmin đều âm tính.
- Các bệnh có tổn thương thần kinh cơ như: viêm đa dây thần kinh, viêm tuỷ leo, loạn dưỡng cơ... trong các bệnh này, thử nghiệm Tensilon hoặc Prostigmin đều âm tính.
- Nhược cơ do dùng các thuốc có tác dụng gây nhược cơ: thường là các thuốc nhóm penicillamine, procainamide và aminoglycoside liều cao. Nghỉ dùng các thuốc này thì các triệu chứng nhược cơ sẽ hết sau vài tuần.
- Nhược cơ trong bệnh Basedow:
Có thể là triệu chứng tổn thương cơ do nhiễm độc giáp. Lúc này cũng có những cơn nhược cơ nhưng không đáp ứng với thuốc kháng cholinesterase, thử nghiệm Tensilon hoặc Prostigmin âm tính, các triệu chứng nhược cơ giảm đi theo mức độ ổn định của tình trạng nhiễm độc giáp.
Cũng có thể là do bệnh nhược cơ kết hợp với bệnh Basedow. Đây là một thể bệnh đặc biệt trong đó các triệu chứng của hai bệnh thường ảnh hưởng lẫn nhau: các triệu chứng của bệnh này nặng lên thì bệnh kia thường nhẹ đi và ngược lại.
- Nhược cơ trong hội chứng Eaton – Lambert: thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ. Các triệu chứng nhược cơ đi kèm với ung thư phổi, ghi điện cơ thấy điện thế cơ hoạt động tăng dần đối với kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại, khi mổ cắt bỏ thuỳ phổi kèm khối u thì các triệu chứng nhược cơ cũng mất theo.
- Ngộ độc thức ăn có vi khuẩn Clostridium botulinum: nhược cơ thường xuất hiện trong vòng 18 tiếng sau khi ăn, bắt đầu thường từ các cơ vùng hầu họng rồi lan ra toàn thân, ghi điện cơ thấy điện thế cơ hoạt động tăng dần đối với các kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại.