Hở van động mạch chủ do thấp

Giới thiệu chung về bệnh hở van động mạch chủ do thấp

Hở van động mạch chủ là tình trạng dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái trong kỳ tâm trương vì van động mạch chủ đóng không kín gây nên tăng gánh thể tích thất trái.
Trong hở van động mạch chủ, vì van động mạch chủ đóng không kín nên:

Trong thì tâm trương

• Một lượng máu từ động mạch chủ bị dồn ngược về thất trái tăng gánh tâm trương thất trái giãn, phì đại thất trái.
• Tưới máu động mạch vành kém gây đau ngực.
• Huyết áp (HA) tối thiểu thường giảm rõ.

Trong thì tâm thu

Thất trái phải co bóp mạnh hơn để tống một lượng máu lớn HA tối đa tăng chênh lệch HA tăng.
Riêng trong hở van động mạch chủ cấp: các cơ chế thích ứng của thất trái chưa được thành lập, dẫn đến:

• Tăng nhanh áp lực cuối tâm trương thất trái đóng sớm van hai lá.
• Nhịp nhanh nhưng cung lượng tim vẫn có thể giảm.
• Huyết áp tối đa bình thường, chênh lệch huyết áp bình thường.
• Tăng áp lực nhĩ trái tăng áp lực mao mạch phổi có thể dẫn đến phù phổi cấp.

Nguyên nhân bệnh hở van động mạch chủ do thấp

• Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải.
• Bệnh lý của gốc động mạch chủ hoặc van động mạch chủ.
• Bệnh lý của gốc động mạch chủ: Hội chứng Marfan, viêm động mạch chủ do giang mai, hoại tử dạng kén lớp áo giữa, tách thành động mạch chủ, giãn gốc động mạch chủ,…
• Bệnh lý của van động mạch chủ: van động mạch chủ 2 lá, bệnh tim do thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hoá canxi hoá van động mạch chủ,…
• Màng ngăn dưới van động mạch chủ: do dòng xoáy vào van động mạch chủ gây hở van động mạch chủ.
• Nguyên nhân hở van động mạch chủ cấp và hở van động mạch chủ mạn:

Biến chứng bệnh hở van động mạch chủ do thấp

Nhìn chung, hở van động mạch chủ thường diễn biến tiềm tàng trong nhiều năm. Nhưng một khi đã xuất hiện các biến chứng nhất là suy tim thì bệnh lại tiến triển một cách nhanh chóng.
Trong hở van động mạch chủ, thường gặp 3 loại biến chứng chủ yếu: suy tim trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cơn đau thắt ngực.

Chẩn đoán bệnh hở van động mạch chủ do thấp

Lâm sàng:

• Hở van động mạch chủ cấp, mức độ nặng thường có bệnh cảnh cấp tính.
• Hở van động mạch chủ mạn tính thường không có triệu chứng trong thời gian dài tiếng thổi tâm trương ở bờ trái xuơng ức.

Toàn thân

• Thường là không có gì đặc bịêt.
• Trong trường hợp hở van động mạch chủ do Marphan có thể thấy dị tật ở nhiều cơ quan: nốt ruồi son, bàn chân-tay và các ngón dài như chân tay nhện, ngực hình phễu…

Cơ năng
Đa số các trường hợp, hở van động mạch chủ diễn biến tiềm tàng trong nhiều năm không có triệu chứng. Thường được phát hiện trong những hoàn cảnh sau:

• Khám sức khỏe toàn thân.
• Nhân một tai biến của hở van động mạch chủ: suy tim trái cấp.
• Một số bệnh nhân đến khám vì: khó thở khi gắng sức, đau ngực, chóng mặt hoặc sốt kéo dài (trong bệnh cảnh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).
• Nhìn chung, các triệu chứng cơ năng thường xuất hiện muộn khi bệnh đã tiến triển nhiều. Bao gồm các triệu chứng:
• Khó thở: Lúc đầu là khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở thường xuyên.
• Có thể có cơn khó thở kịch phát (cơn hen tim, phù phổi cấp): thường xuất hiện về đêm.
• Đau ngực.

Triệu chứng thực thể

• Khám tim
  
  • Nhìn, sờ
    
    • Mỏm tim đập mạnh thì tâm thu, chìm sâu thì tâm trương.
    • Dấu hiệu chạm dội của Bard: mỏm tim đập mạnh và lan trên diện rộng, lệch xuống dưới và ra ngoài.
    • Rung miu tâm trương.
  •  Nghe tim: Là quan trọng nhất trong thăm khám lâm sàng
    
    • Tiếng thổi tâm trương: là dấu hiệu chủ yếu.
      
      • Vị trí nghe được ở ổ van động mạch chủ (khoang liên sườn II phải cạnh bờ xương ức nhưng thường nghe rõ nhất ở ổ Erb - Bottkin (khoang liên sườn III trái cạnh bờ xương ức).
      • Lan dọc bờ trái xương ức, có thể xuống tận mỏm.
      • Âm sắc thường êm dịu, nghe như tiếng hít vào, nếu âm sắc gù gù như tiếng chim câu là biểu hiện của hở van động mạch chủ nặng hoặc rách thủng van động mạch chủ.
      • Tiếng thổi bắt đầu ngay sau T2, không có khoảng yên lặng nào, đạt cực đại ngay, giảm dần cường độ rồi kết thúc trước T1.
      • Để nghe rõ hơn, có thể cho bệnh nhân ngồi ngả người ra trước, thở ra hết sức rồi nín thở.
      • Tiếng thổi nhẹ đi trong suy tim trái mất bù do cân bằng áp lực giữa thất trái và van động mạch chủ cuối thì tâm trương.
    • Ngoài ra, còn các triệu chứng khác khi nghe tim nhưng không hằng định và không đặc hiệu: thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ, Clic mở van động mạch chủ, rung Flint, tiếng bật (pistol shot).
      
      • Tiếng T3 và/hoặc T4: gợi ý van hở van động mạch chủ nặng.
• Các dấu hiệu ngoại biên: đặc biệt rõ khi hở van động mạch chủ nặng.
  
  • Mặt tái nhợt là một dấu hiệu kinh điển.
  • Dấu hiệu Musset.
  • Dấu hiệu Muller: lưỡi gà đập theo nhịp tim.
  • Mạch Corrigan: mạch nẩy mạnh, căng đầy rồi lại chìm nhanh, thường thấy rõ ở mạch quay. Tính chất này ở mạch quay có thể rõ hơn khi nắm chặt cổ tay bệnh nhân và giơ cánh tay lên thẳng (dấu hiệu cổ tay áo).
  • Mạch mao mạch (Mạch Quincke): khi ép nhẹ lên môi hoặc móng tay bệnh nhân sẽ thấy màu sắc lúc hồng lúc nhợt theo nhịp mạch.
  • Dấu hiệu Durozier: khi áp ống nghe vào một động mạch lớn (động mạch đùi) thấy có tiếng thổi …
  • Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm huyết áp hiệu số tăng. Đây là triệu chứng gợi ý quan trọng.
  • Huyết áp tâm thu ở khoeo chân > huyết áp tâm thu ở cánh tay, mức chênh lệch có giá trị xác định mức độ hở van động mạch chủ (dấu hiệu Hill): < 20 mmHg: hở van động mạch chủ nhẹ; 20 – 40mmHg: hở van động mạch chủ trung bình; > 40 mmHg: Hở van động mạch chủ nặng.

Cận lâm sàng

Xquang

• Chiếu: bóng tim to, bóng động mạch chủ đập mạnh, đu đưa (dấu hiệu giật dây chuông tim - động mạch chủ).
• Chụp: thất trái to ra biểu hiện cung dưới trái giãn to, mỏm tim hạ thấp. Chỉ số tim ngực tăng. Phổi thường mờ.

Điện tim đồ

• Điện tâm đồ có thể bình thường nhất là trong hở van động mạch chủ nhẹ.
• Nhưng trong đa số trường hợp có biểu hiện tăng gánh thất trái.
• Đôi khi có thể thấy hình ảnh thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc: sang T âm, nhọn.

Tâm thanh cơ động đồ

• Giúp khẳng định các dữ liệu khi nghe tim.
• Động mạch cảnh đồ có dạng nhánh lên thẳng đứng, đỉnh chẻ đôi và hõm bị xóa bỏ.

Siêu âm tim

• Chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ .
• Chẩn đoán nguyên nhân và cơ chế hở van động mạch chủ.
• Chẩn đoán mức độ.
• Ảnh hưởng của hở van động mạch chủ lên kích thước và chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi.
• Các tổn thương phối hợp.
• Siêu âm tim qua thực quản: chỉ định khi:
  
  • Siêu âm tim qua thành ngực không rõ ràng.
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
  • Loạn dưỡng động mạch chủ.
  • Bóc tách động mạch chủ.

Kỹ thuật đồng vị phóng xạ

• Là một kỹ thuật không xâm nhập, có lợi nhưng đắt tiền.
• Cho phép: tính phân suất phụt ngược bằng đồng vị phóng xạ, đánh giá phân số tống máu, đánh giá thể tích thất trái, chức năng từng phần và toàn phần của thất trái.
• Kỹ thuật này có thể cho phép theo dõi diễn biến của bệnh.

Thông tim, chụp buồng tim

• Chỉ định
  
  • Thực hiện một cách hệ thống trước khi phẫu thuật.
  • Khi bất tương hợp giữa lâm sàng và siêu âm tim.
  • Khi có bệnh lý nhiều van phối hợp.
  • Có thể kết hợp với chụp động mạch vành.
• Trong hở van động mạch chủ có các dấu hiệu:
  
  • Áp lực tâm trương của động mạch chủ giảm, áp lực cuối tâm trương của thất trái tăng đáng kể. Đến cuối thì tâm trương, áp lực động mạch chủ và áp lực trong thất trái gần như nhau.
  • Một lượng thuốc cản quang phía trên van động mạch chủ dồn ngược lại về thất trái, hở van động mạch chủ càng nặng thì lượng này càng nhiều.

Điều trị bệnh hở van động mạch chủ do thấp

Nội khoa

Phòng thấp tim tái phát ở bệnh nhân hở van động mạch chủ do thấp tim.
Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Hở van động mạch chủ nhẹ-vừa (độ 1-2) và chưa có suy tim, kích thước thất trái bình thường hay chỉ tăng nhẹ: theo dõi, không cần điều trị thuốc.
Hở van động mạch chủ nặng (độ 3-4): dù chưa có triệu chứng vẫn nên cho thuốc giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển).
Bệnh nhân không có triệu chứng hay triệu chứng cơ năng không rõ ràng, chức năng thất trái bình thường (EF>50%): theo dõi lâm sàng và siêu âm tim như sau:

• Ds<40mm, Dd
• Ds: 40-45mm, Dd: 55-65mm: 6-12 tháng/lần.
• Ds: 45-50, D d: 65-70: làm nghiệm pháp gắng sức, nếu đáp ứng tốt: theo dõi 4-6 tháng/lần, nếu không tốt: phẫu thuật.

Nếu là lần đầu khám bệnh nhân thì phải kiểm tra sau 3 tháng.
Điều trị suy tim (khi không có điều kiện mổ): Digitalis, lợi tiểu, giãn mạch…

Ngoại khoa

Phẫu thuật (chủ yếu là thay van, đôi khi sửa van động mạch chủ) khi hở van động mạch chủ nhiều (3-4). Nếu hở van động mạch chủ nhẹ thì không chỉ định phẫu thuật. Nếu HoC nhẹ mà triệu chứng cơ năng hay rối loạn chức năng thất trái thì tìm nguyên nhân khác.

• Chỉ định:
  
  • Hở van động mạch chủ nhiều, có triệu chứng cơ năng do hở van động mạch chủ hay rối loạn chức năng thất trái gây ra.
  • Hở van động mạch chủ nhiều, tuy không có triệu chứng cơ năng nhưng:
• Chức năng thất trái giảm (EF<50%) hoặc:
  
  • Chức năng thất trái bình thường song thất trái giãn nhiều: Ds >50mm, chỉ số Vs >55ml/m2 và/hoặc Dd >70mm, chỉ số Vd>200ml/m2
  • Ở bệnh nhân mà thất trái giãn khá nhiều (Ds: 45-50mm và/hoặc Dd: 65-70), nếu thất trái giãn nhanh và/hoặc đáp ứng kém với gắng sức thì nên mổ sớm.

Hở van động mạch chủ cấp nặng.
Bệnh của gốc động mạch chủ với đường kính gốc động mạch chủ giãn > 50mm + HoC bất kỳ mức độ nào.
Hở van động mạch chủ nặng ở bệnh nhân phải chịu phẫu thuật van tim khác.