Ung thư Amidan khẩu cái

Ung thư amidan khẩu cái là gì?

Ung thư amidan khẩu cái là một trong những loại ung thư vùng tai mũi họng thường gặp ở Việt Nam. Bao gồm các khối u thành hố amidan, cũng như trụ trước, trụ sau. Trong nhiều trường hợp rất khó xác định điểm xuất phát, không rõ là từ amidan hay là từ các thành hố amidan vì chúng liên quan mật thiết với nhau.
Tỷ lệ mắc bệnh: trong phạm vi vùng đầu cổ thì ung thư amidan đứng vào hàng thứ 7, 8. Bệnh chủ yếu ở nam giới, độ tuổi hay gặp là 50 - 70.
ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế

Triệu chứng ung thư amidan khẩu cái

Triệu chứng cơ năng
Ở giai đoạn bắt đầu, các triệu chứng rất kín đáo và trong thực tế người bệnh rất hiếm đến khám ở giai đoạn này. Giai đoạn này tiến triển rất lặng lẽ và kéo dài khá lâu đối với một số trường hợp. Triệu chứng bắt đầu thường là nuốt khó hoặc cảm giác vướng ở một bên họng như có dị vật nhất là lúc nuốt nước bọt, đặc điểm là cảm giác này thường cố định ở một vị trí và một bên họng, sau đó vài tuần hoặc một vài tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần nuốt đau, đặc biệt là đau nhói lên tai. Một số bệnh nhân khi khạc có đờm lẫn ít máu.
Ngoài ra có một số người bệnh khi đến khám thì như một viêm họng bán cấp hoặc như một viêm tấy amidan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiện tượng viêm giảm nhẹ, một số người bệnh khi đến khám chỉ vì nổi hạch cổ hoặc đôi khi do ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát hiện sờ thấy hạch.
Khám lâm sàng
Giai đoạn đầu: cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát hiện thương tổn, thường có thể thấy được một vết loét bé hay lớn mang tính chất của một loét ung thư, loét sùi thường là nông, bờ hơi cứng, chạm vào dễ chảy máu. Cần xác định vị trí của thương tổn. Nếu thương tổn ở các đuôi hoặc mặt sau trụ trước thì dùng gương soi gián tiếp. Ngoài ra, phải sờ amidan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu hoặc lan ra vùng lân cận. Trư-ờng hợp thương tổn ở vùng rãnh amidan lưỡi, ngoài soi khám ra cũng cần sờ vào vùng đáy lưỡi.
Giai đoạn rõ rệt: người bệnh thường đến khám ở giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng đã khá rõ rệt: đau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, người bệnh không chịu đựng nổi nên thường dùng các thuốc giảm đau. Ngoài ra giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm nên rất đau và thở th-ường có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm một hạt gì ở miệng, khi khám cần xác định rõ thương tổn của amidan và hạch.
Tổn thương amidan thường khá rõ rệt, ta cần đánh giá sự lan rộng, thâm nhiễm vào tổ chức lân cận. Ung thư có nhiều hình thái khác nhau:
Hình thái loét: loét có thể nông hay sâu, đáy như núi lửa, rắn, thường thâm nhiễm vào các thành hố amidan.
Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích amidan to lên rất giống một ung thư liên kết hay sacoma, hình thái này thường nhạy cảm với tia xạ.
Hình thái thâm nhiễm: thể này thường lan vào phía sâu nên sờ chắc rắn.
Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm. Thường do bội nhiễm nên mầu sắc thương tổn u mầu xám bẩn hoặc hoại tử, có trường hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, amidan.
Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: hạch thường ở dưới góc hàm và dãy cảnh, phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số lượng, vị trí, độ di động của hạch. Thường thương tổn ở amidan thì bé nhưng hạch thì khá lớn, cá biệt có trường hợp thì ngược lại. Hiện nay có thể dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho việc chẩn đoán, định hướng trường hợp cá biệt thì mới cần thiết làm sinh thiết hạch.
Các hình thái lâm sàng của ung thư biểu mô amidan: căn cứ vào vị trí giải phẫu của thương tổn u:
Ung thư cực trên amidan: điểm xuất phát thường ở hố màn hầu-khẩu cái, bắt đầu là một nốt thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vậy Escat đặt tên là giả gôm. Ở giai đoạn đầu chẩn đoán hơi khó, nhưng sau đó ung thư lan ra màn hầu và tổ chức lân cận.
Ung thư cực dưới amidan: cần dùng gương soi thanh quản kiểm tra và phải sờ vào amidan, nó thư-ờng lan ra trụ trước và bờ của lưỡi hay gặp là thể loét, thâm nhiễm nên người bệnh rất đau.
Ung thư ở giữa amidan: thường hiếm gặp, chỉ chiếm 5-6%. Thực tế nó xuất phát từ đáy khe rồi lan ra phía ngoài.
Ung thư ở rãnh amidan: tức là chỗ tiếp giáp đáy lưỡi và cực dưới amidan, vì nó ở chỗ ngã ba nên h-ướng lan rộng ra nhiều phía, tiên lượng xấu (thể này chiếm khoảng 5%).
ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế
 

Nguyên nhân ung thư amidan khẩu cái

Một số tác giả cho rằng rượu và thuốc lá là những yếu tố có liên quan mật thiết với phần lớn ung thư của đường tiêu hóa và đường hô hấp. Cũng cần nói đến các yếu tố kích thích mạn tính khác như khói, bụi... đối với niêm mạc.
Nhiều tác giả còn cho rằng những người bị ung thư biểu mô vùng họng miệng thường là những người có tiền sử hút thuốc, uống rượu nhiều, còn đối với loại sacoma thì các yếu tố này không có liên quan gì.
ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế
 

Chẩn đoán ung thư amidan khẩu cái

Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong trường hợp sinh thiết gặp khó khăn do loét hoại tử chảy máu của tổ chức amidan ta cũng có thể dựa vào kết quả của sinh thiết hạch. Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá độ lan rộng của khối u vì vậy ngoài khám trực tiếp ra ta cần sờ vào tổ chức amidan và vùng lân cận cũng như việc đánh giá các hạch bị di căn. Có thể nói có khoảng 20% người bệnh khi đến khám lần đầu chỉ vì nổi hạch cổ và khoảng 75% bệnh nhân khi đến khám do ung thư amidan thì đã có hạch cổ sờ thấy dễ dàng.
Chẩn đoán phân biệt
Nói chung vì người bệnh thường đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán không khó khăn lắm, trừ trường hợp ở giai đoạn sớm và nhất là với các thể thâm nhiễm, không loét, thường phải phân biệt với các bệnh sau đây:
Với một khối u loét thâm nhiễm: tuy nhiên ít gặp nhưng cần tránh nhầm lẫn với một thể lao loét sùi nhưng thương tổn lao nói chung ít khi trú u ở amidan và ít thâm nhiễm xuống phía sâu, thường hay gặp ở bệnh nhân bị lao phổi đang tiến triển. Cần chú ý đến một giang mai (hoặc là một hạ cam amidan thể ăn mòn hoặc một gôm loét giang mai thời kỳ III). Chẩn đoán phân biệt ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.
Với thương tổn loét ở amidan: hay gặp là viêm họng Vincent nhưng bệnh này diễn biến cấp tính và có một số đặc điểm như loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu hoặc lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn và thường kèm theo có hạch viêm ở cổ diễn biến nhanh, chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh vùng răng miệng tốt. Nhưng cũng cần chú ý viêm họng Vincent phát triển trên một thương tổn ung thư amidan ở những người lớn tuổi mà Le Maitre đã đề cập đến.
Với trường hợp một amidan thể thâm nhiễm làm cho amidan to ra cần chú ý phân biệt sự phát triển của bản thân tổ chức amidan và trường hợp amidan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi ra như khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi amidan... hoặc do các u của vùng vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản...
Các u hỗn hợp và u trụ (cylindromes) của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể bị loét và lan đến amidan, nhưng các tổ chức u này tiến triển chậm, quá trình diễn biến tương đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán. Trong thực tế, quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt là đánh giá chính xác về tổ chức học của thương tổn. Việc đánh giá vị trí nguyên phát của u là ở amidan hay màn hầu trong giai đoạn muộn rất khó và cũng không có ý nghĩa gì lớn đối với phác đồ điều trị. Riêng những trường hợp bắt đầu biểu hiện bằng nổi hạch cổ thì cần chẩn đoán phân biệt với các viêm hạch cổ mạn tính như: lao, ung thư máu, lympho ác tính, Hodgkin và Non Hodgkin.
ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế
 

Điều trị ung thư amidan khẩu cái

Phương pháp điều trị tia xạ với khối u amidan
Thường dùng tia qua da (transcutane). Tuỳ theo các nguồn năng lượng khác nhau (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accelerateur lineaire) và mục đích của việc điều trị, thường tia vào khối u nguyên phát và cả vùng hạch cổ
Liều lượng tia: đối với khối u thường tia từ 10Gy-12Gy/1 tuần (trung bình mỗi ngày 2Gy). Tổng liều khoảng 70-75Gy trong 7-8 tuần đối với u amiđan và hạch. Khi lượng tia đã đạt 45Gy thì thu hẹp diện tích tia trường ở phía sau để tránh và bảo quản đoạn tuỷ sống ở đó không vượt quá 45Gy trong 4 tuần rưỡi. Đối với hạch cổ dưới thì tia dự phòng khoảng 45Gy trong 4-5 tuần.
Phương pháp cắm kim phóng xạ
Có thể áp dụng đối với các u còn bé hoặc u còn sót lại sau tia. Có thể dùng kim Radium hoặc Ir192, loại này có ưu điểm là mềm mại, liều lượng tính chính xác được sau khi kiểm tra, lượng tia thường dùng 70-80Gy trong 7- 8 ngày. Có thể cùng kết hợp với tia Co60 qua da và có thể dùng một lượng tia cao ở vùng amiđan 80-90 Gy.
Phương pháp phẫu thuật
Hiện nay nhiều tác giả chủ trương chỉ định phẫu thuật trong trường hợp u còn sót lại sau tia hoặc tái phát sau tia mà không còn khả năng tia nữa. Có nhiều phương pháp phẫu thuật bằng cách qua đường miệng tự nhiên hoặc đi đường ngoài qua xương hàm. Khác với phẫu thuật cắt amiđan thông thường và vùng bóc tách dễ chạm đến tổ chức ung thư, do đó phải cắt rộng còn gọi là cắt amiđan ngoài vỏ bao. Di chứng phẫu thuật ít và tỉ lệ tử vong sau mổ cũng ít gặp.
Điều trị bằng hoá chất: những năm gần đây một số tác giả đã tiến hành điều trị bằng hoá chất có kết hợp với tia phóng xạ hoặc phẫu thuật. Có nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp phối hợp và các hoá chất, ở Việt Nam vấn đề này chưa được sử dụng nên khó có kết luận và đánh giá. Các loại hoá chất thường dùng là Bleomycine, Cisplatin, 5FU... có thể dùng trước, sau tia và xen kẽ là tuỳ chỉ định của thầy thuốc trên bệnh nhân cụ thể.
Điều trị đối với hạch cổ di căn
Chủ yếu là tia qua da đồng thời với u amiđan, còn cắm kim Ir192 chỉ dùng đối với hạch tái phát sau tia. Điều trị bằng phẫu thuật trong trường hợp khối hạch còn bé, di động và thường tiến hành là nạo vét hạch cổ toàn bộ bao gồm cắt bỏ các nhóm hạch dưới cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, các dãy hạch máng cảnh, dãy cột sống và cổ ngang. Nếu hạch cổ cả 2 bên thì tiến hành 2 thì cách nhau 15-20 ngày nhưng một bên phải giữ lại tĩnh mạch cảnh trong.
Nạo vét hạch cổ có thể tiến hành trong 2 điều kiện khác nhau, hoặc trên một bệnh nhân đã có hạch sờ được (thì cần thiết phải nạo vét) hoặc trên một bệnh nhân chưa sờ thấy hạch (thì nạo vét theo nguyên tắc). Trong trường hợp này ta thường nạo vét hạch bảo tồn tức là cắt bỏ hạch và tổ chức liên kết vùng cổ nhưng giữ lại cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh cột sống (spinat). Còn cắt bỏ hạch đơn thuần chỉ tiến hành trong một số trư-ờng hợp hạch còn sót lại hoặc hạch tái phát sau tia phóng xạ.
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chủ yếu:
Phẫu thuật đơn thuần
Trước đây cho rằng kết quả điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần rất xấu, nhưng gần đây nhờ có nhiều cải tiến và tiến bộ nên đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ. Do cách chọn bệnh nhân khác nhau nên khó đánh giá và so sánh một cách chính xác được giữa tia xạ và phẫu thuật đơn thuần (theo báo cáo của viện ung thư Gustave-Roussy, Pháp thì tỉ lệ sống trên sau 5 năm xấp xỉ bằng nhau 19-20%).
Tia xạ đơn thuần
Được nhiều tác giả đề cập đến và nhận xét rằng sử dụng tia Co60 đã mang lại kết quả khả quan, nhất là đối với u còn bé chưa có hạch cổ hoặc hạch bé còn di động. Theo Ennuyer và Bataini (Pháp) thì sống trên 5 năm đạt 44% đối với T1, T2-No, N1 và 9% đối với T3, N3.
Phối hợp tia xạ và phẫu thuật
Hiện nay tuy có một số phương pháp phối hợp khác nhau: Theo Pletcher và Ballantyne ở Bệnh viện Anderson (Houston) đối với T1, T2 thì dùng tia Co60 đơn thuần kể cả T3, T4 nếu là thể sùi và nhạy cảm với tia. Bệnh nhân phải được theo dõi kĩ sau khi đã tia được 50Gy, nếu là những thương tổn thâm nhiễm hoặc còn lại tổ chức u thì sau 6 tuần phải cắt bỏ cả khối, nếu còn hạch sót lại sau khi đã tia thì phải nạo vét hạch sau 6 tuần. Kết quả sống thêm sau 5 năm là 36%. Ở viện Gustave- Roussy (Pháp), với T1, T2, T3 thì tiến hành 2 hoặc 3 thì tuỳ theo có hạch sờ được hay không.
ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế