Hôn mê gan

Tổng quan bệnh hôn mê gan

Bệnh thường xuất hiện trên nền một bệnh lý gan mạn tính khác mà chức năng gan đã suy giảm.
Biểu hiện chủ yếu là tình trạng rối loạn ý thức tăng dần kèm theo tình trạng tăng amoniac máu, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng.
ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế

Triệu chứng bệnh hôn mê gan

Lâm sàng

Hôn mê gan chia làm 4 giai đoạn.

• Giai đoạn 1: Biểu hiện thần kinh còn nhẹ và kín đáo như mất định hướng không gian thời gian, lơ mơ, ngủ gà, cười nói vô cớ cáu gắt, nói nhát gừng, chữ viết nguệch ngọac, có thể có dấu rung vỗ cánh.
• Giai đoạn 2: Triệu chứng càng rõ thêm. Đặc biệt có dấu rung vỗ cánh, triệu chứng tháp, tăng phản xạ, có dấu Babinski hoặc tương đương, tăng trương lực ngọai tháp, hơi thỏ có mùi gan.
• Giai đoạn 3: Hôn mê thật sự với mất nhận thức, cảm giác và vận động.
• Giai đoạn 4:
  
  • Giai đoạn 4A: Hôn mê nhưng cấu véo còn đáp ứng.
  • Giai đoạn 4B: Hôn mê sâu có thể kèm rối loạn sinh thực.

Cận lâm sàng

Ngoài các xét nghiệm về bệnh gan còn có:

• Ammoniac máu:

Thường cao nhưng không tỷ lệ hoàn toàn với độ nặng. Bình thường từ 60- 80 mg. Trong hôn mê gan, tăng trên 160µg/ L. Cần làm ammoniac trong máu động mạch.

• Rối loạn về điện giải và kiềm toan:

Natri máu thường giảm, Kali giảm, calci ít bị ảnh hưởng, dự trữ kiềm tăng, pCO2 giảm.

• Dịch não tủy:

Glutamin, acide glutamic tăng.

• Các xét nghiệm về suy chức năng gan.
• Điện não đồ: Điện thế cao, đối xứng, sóng chậm delta.
• CT scan và MRI: Có thể có teo não vùng võ hay phù não.

ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh hôn mê gan

Chỉ xảy ra ở bệnh gan mãn, có thể xếp làm 4 nhóm sau:
Các nguyên nhân làm tăng NH3 máu

• Xuất huyết tiêu hóa (do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn):

Máu vào ruột do tác động của vi khuẩn đường ruột tạo thành NH3 rồi đi vào máu, gan suy không chuyển được thành urê.
Làm giảm máu đến thận => tăng BUN => tăng NH3.

• Truyền máu, máu dự trữ có NH3 tăng theo thời gian:

01 ngày => 170 mg%; 04 ngày => 330 mg%; 21 ngày => 900 mg%.
Ăn nhiều đạm cũng làm tăng NH3.
Táo bón: vi trùng đường ruột phân hủy urê thành NH3 đưa vào máu. Làm tăng sản xuất Mercaptan, Indol, Scatol.
Suy thận: làm tăng BUN => tăng NH3 máu.
Rối loạn điện giải và chuyển hóa

• Hạ kali máu.
• Hạ natri máu.
• Kiềm máu.
• Giảm oxy máu.
• Giảm thể tích máu.

Dùng các thuốc độc cho gan

• An thần.
• Hạ sốt.
• Lợi tiểu...

Hỗn hợp

• Nhiễm trùng.
• Phẫu thuật.
• Có thêm bệnh gan cấp.
• Bệnh gan tiến triển.
• Thông nối cửa - chủ.

ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế

Chẩn đoán bệnh hôn mê gan

Chủ yếu dựa vào 4 yếu tố chính sau đây:

• Bệnh nhân có tiền sử một bệnh gan cấp hoặc mạn, hoặc sau phẫu thuật nối cửa chủ.
• Có rối loạn nhận thức: Lú lẫn rồi hôn mê.
• Có các triệu chứng thần kinh như tăng trương lực cơ, tăng phản xạ, rung vỗ cánh, Babinski, đôi khi cả dấu động kinh.
• Điện não đồ: Điện thế cao, đối xứng, sóng chậm..

Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác: Hơi thở có mùi gan, glutamin dịch não tủy tăng cao.
ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế

Điều trị bệnh hôn mê gan

• Xác định và điều trị nguyên nhân khởi phát.
• Can thiệp để giảm sự sản xuất và hấp thụ Nitơ và các chất độc khác trong ruột
• Thuốc làm thay đổi cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh một cách trực tiếp hoặc gián tiếp

Điều trị hôn mê cấp hay bệnh não gan cấp

• Chế độ ăn: Giảm protein còn 20g/ngày, 2000 calo/ngày. Tăng dần khi hồi phục lên từng 10g/ngày trong từng vài ngày một, nhưng với hôn mê gan mạn tính thì hạn chế protein thường xuyên.Giới hạn dung nạp là 40-60g/ngày, nên dùng protein thực vật.
• Thụt tháo để loại bỏ các Nitơ và Phosphat.
• Dùng lactulose: 10-30ml x 3lần/ngày hoặc lactilol 0, 3-0, 5g/kg/ngày.
• Neomycin 1g x 4 lần/ngày x 1 tuần hoặc Metronidazol 200mg x4 lần/ngày x 5-7 ngày.
• Duy trì năng lượng và dịch dựa vào cân bằng nước và điện giải.
• Ngưng lợi tiểu.
• Các thuốc an thần: Có thể dùng Oxazepam.
• Levodopa: Tiền chất của Dopamin qua được hàng rào mạch não, chỉ số ít bệnh nhân chịu được.
• Bromocriptine: Một đồng vận receptor dopamin đặc hiệu, tác dụng dài.
• Flumazenil: Một đối kháng receptor benzodiazepine có thể làm giảm dẫn truyền trong 70% trường hợp.
• Thuốc tăng thải amoniac qua thận: Benzoate de Sodium.
• Bít các nhánh nối cửa- chủ.
• Ghép gan.
• Đối với bệnh não gan mạn
• Tránh dùng các thuốc có chứa Nitơ; protein từ thực vật 50 g/ngày; đại tiện 2 lần/ngày; dùng lactulose hay lactilol; nếu triệu chứng xấu hơn thì chuyển sang điều trị như chế độ người hôn mê cấp.

ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế

Chế độ chăm sóc bệnh nhân hôn mê gan

• Thông khí tốt: hút đờm rãi, thở oxy ngắt quãng có điều chỉnh, dẫn lưu tư thế, kéo lưỡi tránh tụt, có thể đặt nội khí quản khi cần thiết.
• Ăn hạn chế protide, thậm chí bỏ hẳn.
• Vệ sinh chống loét chống bội nhiễm.
• Theo dõi: mạch, nhiệt độ, huyết áp, lượng nước đào thải để bồi phụ nước điện giải phù hợp.
• Nâng đỡ gan: Tiêm các vitamin B1, B6, C, PP, K, Coenzym A, (không dùng các thuốc giàu đạm).

ThS. Vũ Thị Tuyết Mai - Bộ Y tế