Hội chứng Cushing là bệnh lý do rối loạn sản xuất hoóc-môn vỏ tuyến thượng thận gây gia tăng mạn tính hoóc-môn glucocorticoid không kìm hãm được Nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng nội khoa là hội chứng Cushing do thuốc. Các nguyên nhân khác là
Hội chứng Cushing là bệnh lý do rối loạn sản xuất hoóc-môn vỏ tuyến thượng thận gây gia tăng mạn tính hoóc-môn glucocorticoid không kìm hãm được Nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng nội khoa là hội chứng Cushing do thuốc. Các nguyên nhân khác là do rối loạn chức năng đồi - yên, tuyến yên, bệnh lý tuyến thượng thận hoặc do sự tiết ACTH lạc chỗ. Bệnh xuất hiện sớm nhưng các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện kín đáo và muộn. Bệnh nhân thường không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời nên để lại những hậu quả nặng nề về thể chất và tinh thần, gây ra những biến chứng nguy hiểm cho tính mạng người bệnh.
+ Phân loại
1. Hội chứng Cushing do thuốc
Là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng do điều trị quá liều và kéo dài cortisol hoặc các steroid tổng hợp giống cortisol.
2. Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH
Do tăng tiết kéo dài ACTH làm tăng sản vùng bó, vùng lưới.
U không thuộc tuyến yên (u tiết ACTH lạc chỗ - hội chứng Cushing cận ung.
3. Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH
Do chính tuyến thượng thận tự phát tăng tiết glucocorticoid, do đó sẽ ức chế sự tăng tiết ACTH ở tuyến yên.
1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing phản ánh tác dụng sinh học của quá trình tiết hoóc-môn của vỏ tuyến thượng thận gây ảnh hưởng rất nhiều tới tổ chức và hệ thống cơ quan của cơ thể như: hình thể, tâm - thần kinh, hành vi, tổ chức dưới da và tổ chức mỡ, hệ thống cơ xương…
Thay đổi hình thể và béo là triệu chứng thường gặp nhất. Nguyên nhân là do sự tăng lắng đọng mỡ. Đây là một trong những biểu hiện sớm nhất, thấy ở hầu hết các bệnh nhân và được thể hiện bằng sự tăng cân hoặc khó duy trì cân nặng.
Sự phân bố của tổ chức mỡ cũng thay đổi với sự tăng lượng mỡ ở màng bụng, trung thất, dưới da mặt, cổ. Sự tăng mỡ ở bụng dẫn đến triệu chứng béo trung tâm (béo thân). Sự tăng lượng mỡ ở mặt (mặt tròn như mặt trăng), trên xương đòn (dấu hiệu cổ áo), hố thái dương, gáy (cổ trâu). Một số nhỏ bệnh nhân không tăng cân, tuy nhiên mặt vẫn tròn và mỡ vẫn lắng đọng ở thân mình nhiều hơn tay chân, thường gặp ở bệnh nhân ung thư tuyến thượng thận hoặc hội chứng Cushing cận ung thư.
Ảnh minh họa
Những thay đổi ở da thường gặp là hiện tượng đỏ da và da mỏng: Nguyên nhân là do teo lớp thượng bì và tổ chức dưới da kết hợp với hiện tượng giãn mạch dưới da. Những vết rạn da màu đỏ tím rộng từ 0,5-2 cm, sờ có cảm giác lõm so với mặt da bình thường. Những vết rạn này thường ở bụng, mông, đùi, nếp lằn vú, nách, kheo, đối với trường hợp nặng có thể rạn da toàn thân. Đây là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng Cushing. Nguyên nhân là do mất tổ chức liên kết, sợi chun, sợi tạo keo của tổ chức dưới da. Ngoài ra, do tác dụng ức chế miễn dịch của cortisol máu tăng cao làm các vết thương lâu lành, các vết mổ đôi khi hở miệng hoặc bị nhiễm khuẩn, bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn da, niêm mạc, móng do nấm.
Rậm lông và nhiều mụn trứng cá do tăng tiết androgen: Triệu chứng này xuất hiện chủ yếu ở nữ. Lông tơ mọc nhiều ở mặt, cũng có thể ở bụng, ngực, vú, đùi và tóc cũng rậm hơn. Triệu chứng nam hóa chủ yếu gặp ở ung thư biểu mô tuyến thượng thận.
Tăng huyết áp cả tối đa và tối thiểu: Các biến chứng tim, thận, mắt, não do tăng huyết áp góp phần làm bệnh nặng thêm và tăng tỷ lệ tử vong.
Rối loạn sinh dục do tăng androgen ở nữ và tăng cortisol ở nam: Phụ nữ còn hoạt động sinh dục bị mất kinh hoặc bị rối loạn kinh nguyệt, vô sinh. Âm vật to hiếm gặp. Nam giới thường giảm khả năng tình dục, một số lông mọc thêm, tinh hoàn mềm, vú to.
Rối loạn thần kinh tâm lý: hầu hết bệnh nhân đều dễ xúc động, thay đổi cảm xúc, chán nản, mất ngủ, lo lắng, giảm trí nhớ và sự tập trung, thay đổi sự thèm ăn.
Những thay đổi này tỷ lệ với mức độ tăng nồng độ cortisol trong máu. Bệnh nhân cũng có thể hưng phấn hoặc một số ít trầm cảm nặng, rối loạn tâm thần, sảng lẫn, nghi kỵ người xung quanh. Có bệnh nhân có ý định đã tự sát.
Yếu cơ teo cơ gốc chi nhưng cơ lực ngọn chi vẫn bình thường: Nguyên nhân là do tăng quá trình dị hóa, giảm quá trình tổng hợp protein và hạ kali máu. Yếu cơ được đánh giá tốt nhất bằng những câu hỏi liên quan đến việc sử dụng các cơ đó trong hoạt động hàng ngày của bệnh nhân và một số phương pháp kiểm tra cơ lực hữu ích khác.
Loãng xương cũng là một triệu chứng hay gặp: Bệnh nhân thường bị đau xương như: cột sống, xương dài. Có thể gẫy xương, bệnh lý ở cột sống, xương sườn, xương bàn chân. Có thể thấy hình ảnh xẹp đốt sống trên phim Xquang. Thường người trẻ bị loãng xương phải nghĩ đến hội chứng Cushing.
Sỏi đường tiết niệu: do tăng thải canxi qua đường tiểu. Đôi khi có cơn đau quặn thận điển hình.
Đái tháo đường: biểu hiện bằng bệnh nhân tiểu nhiều và khát nhiều. Tuy nhiên, đái tháo đường ít gặp và hiếm khi có hôn mê nhiễm toan. Rối loạn dung nạp glucose thường gặp hơn.
Ảnh minh họa
Các triệu chứng thường gặp:
+ Mặt tròn đỏ: 100%
+Mệt mỏi, yếu cơ: 100%
+ Thay đổi hình thể: 96,7%
+Tăng cân: 86,7%
+ Rối loạn tình dục: 83,3%
+ Rậm lông: 80%
+ Vết rạn đa: 13,3%
+ Trứng cá: 73,3%
+ Teo cơ: 66,7%
+ Tăng huyết áp: 60%
+ Rối loạn tâm thần: 53,3%
2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm đặc hiệu:
Định lượng cortisol máu 8 giờ và 20 giờ: Bình thường cortisol máu 8 giờ: 120-620 nmol/l; 20 giờ: 90-460 nmol/l.
Xét nghiệm chẩn đoán xác định cường tiết cortisol:
+ Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng cortisol tự do và creatinin: cortisol tự do > 100mg/dL hoặc creatinin > 95mg/mg.
+ Cho uống 1mg dexamethason lúc 11 giờ trưa và lấy máu định lượng cortisol vào 8 giờ sáng hôm sau: chẩn đoán khi cortisol huyết > 5mg/dL.
Định lượng cortisol huyết 8 giờ và 20 giờ: cortisol tăng và rối loạn nhịp tiết.
Trong hội chứng Cushing có sự tăng tiết cortisol cả sáng lẫn chiều dẫn tới mất nhịp ngày đêm.
Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ: Bình thường: 50-250nmol trong 24 giờ. Tăng trong hội chứng Cushing.
Định lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ: Bình thường: 5,5-28nmol trong 24 giờ. Tăng trong hội chứng Cushing.
Định lượng cetosteroid trong nước tiểu 24 giờ: Bình thường: Nữ: 14-52nmol trong 24 giờ; Nam: 22-28 nmol trong 24 giờ. Tăng trong hội chứng Cushing.
Các nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason được sử dụng để tầm soát và chẩn đoán nguyên nhân hội chứng Cushing từ năm 1960 do Liddle đưa ra.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp trong 2 ngày.
Ngày thứ 1 lấy nước tiểu 24 giờ đo 17 OHCS và một mẫu cortisol máu lúc 8h. Ngày thứ 2 và thứ 3, cho bệnh nhân uống dexamethason 0,5 với 6 giờ/lần. Ngày thứ 4 lấy nước tiểu 24 giờ đo 17 OHCS.
Ảnh minh họa
Đánh giá kết quả: bình thưởng ức chế được khi 17 OHCS ngày thứ 4 giảm hơn so với ngày thứ nhất ít nhất 20%. Cortisol máu 8h < 5mg/dl. Gặp trong hội chứng giả Cushing do thuốc, người béo, người nghiện rượu. Không ức chế được khi 17 OHCS và cortisol máu 8h không thay đổi. Gặp trong hội chứng Cushing.
Nghiệm pháp ức chế bằng 1ml dexamethason qua đêm: Bệnh nhân uống 1mg dexamethason vào 23 giờ, 8 giờ sáng hôm sau đo cortisol máu và đo lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ.
Đánh giá kết quả: Cortisol máu 8 giờ sáng > 5 mg/dl và kết hợp thêm cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ tăng thì có thể chẩn đoán là hội chứng Cushing. Nếu cortisol máu 8 giờ giảm < 31mg/dl được coi là bình thường.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao (Liddle liều cao) để chẩn đoán các nguyên nhân của hội chứng Cushing, giữa bệnh Cushing và hội chứng Cushing do tiết ACTH lạc chỗ hay u tuyến thượng thận. Bệnh nhân uống 2mg dexamethason 6 giờ/lần trong 2 ngày thứ 2 và thứ 3. Lấy nước tiểu 24 giờ ngày thứ nhất và ngày thứ 4 sau khi uống thuốc để định lượng 17 OHCS.
Đánh giá kết quả: Trong bệnh Cushing lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ ngày thứ 4 giảm hơn 50% so với trước khi uống thuốc. Bệnh nhân có u tuyến thượng thận hoặc u tiết ACTH lạc chỗ không giảm tiết 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ ở ngày thứ 4 hoặc chỉ giảm rất ít.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao qua đêm: Lấy máu định lượng cortisol 8 giờ sáng và cho bệnh nhân uống 8mg dexamethason vào 23 giờ đêm. 8 giờ sáng hôm sau đo lại cortisol máu.
Đánh giá kết quả: Trong bệnh Cushing, cortisol máu giảm hơn 50% so với trước khi uống thuốc. U tiết ACTH lạc chỗ thì cortisol máu không giảm nhiều như trường hợp trên. Trường hợp u tiết cortisol, do tiết tự phát nên không thể ức chế được.
Nghiệm pháp kích thích bằng CRH: bệnh nhân được truyền tĩnh mạch 100mg CRH. Trước và sau nghiệm pháp định lượng ACTH máu.
Đánh giá kết quả: ACTH tăng gặp trong bệnh Cushing. ACTH không tăng gặp trong hội chứng ACTH ngoại sinh.
Các xét nghiệm không đặc hiệu:
Công thức máu: có thể tăng hồng cầu và hemoglobin, hematocrit tăng nhẹ. Số lượng bạch cầu không thay đổi, tuy nhiên giảm nhẹ lympho bào và bạch cầu ưa axit.
Sinh hóa: bình thường trong đa số trường hợp, tuy nhiên kiềm máu giảm tính huyết có thể gặp trong hội chứng tiết ACTH lạc chỗ hoặc ung thư biểu mô tuyến thượng thận. Tăng đường huyết sau ăn thường xảy ra nhanh hơn. Hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng rối loạn dung nạp glucose. Canxi máu bình thường, có thể tăng canxi niệu.
Soi đáy mắt, thị lực, thị trường có thể thay đổi do u tuyến yên chèn ép vào giao thoa thị giác và do hậu quả của tăng huyết áp.
Ảnh minh họa
Xquang:
+ Bóng tim có thể to do hậu quả của tăng huyết áp.
+ Xquang xương có thể xẹp đốt sống, gẫy xương sườn.
+ Xquang bụng có thể thấy sỏi niệu.
Điện tâm đồ: có thể thấy dấu hiệu dày thất, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu.
Các phương pháp thăm dò hình thể tuyến nội tiết:
Xquang hố yên: bình thường kích thước hố yên là 1 x 1,2cm, mỏm yên trước và sau rõ nét. Bệnh nhân u tuyến yên có hố yên rộng và teo mỏm yên. Tuy nhiên tỷ lệ này là thấp.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ não (MRI). Các kỹ thuật này cho phép đo kích thước u, tìm sự lan tỏa từ hố yên sang hai bên, tăng khả năng phát hiện các khối u nhỏ.
Bơm hơi sau phúc mạc là phương pháp thăm dò chảy máu cổ điển có tác dụng phát hiện khối u tuyến thượng thận và sự di lệch đài bể thận do khối u gây ra khi kết hợp với chụp UIV.
Siêu âm tuyến thượng thận thường bị hạn chế do nhiều hơi ở ruột, dạ dày, bệnh nhân béo bụng, đối với khối u nhỏ hơn 2cm rất khó phát hiện. Tuy nhiên đây là một phương pháp an toàn, dễ áp dụng.
Chụp CT Scanner tuyến thượng thận giúp chẩn đoán chính xác khối u thượng thận tới 90% các trường hợp.
MRI cho biết cấu trúc cơ bản của tuyến thượng thận và có thể phát hiện sớm tổn thương vỏ thượng thận.
Nguyên nhân của bệnh Cushing là tình trạng tăng tiết ACTH của tuyến yên, đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm từ 70-80% nguyên nhân cường cortisol ở người lớn (nguyên nhân của bệnh Cushing chủ yếu là tuyến yên tới 90%, còn lại có thể là quá sản tuyến yên hoặc rối loạn chức năng vùng dưới đồi).
Nguyên nhân của hội chứng Cushing là do cường tiết cortisol do khối u thượng thận (10-15%) thường là u tuyến hoặc ung thư biểu mô vỏ thượng thận.
Hội chứng tiết ACTH ngoại sinh không phải nguyên nhân tuyến yên gặp khoảng 5-10%.
Hội chứng quá sản dạng đám ở thượng thận hai bên rất hiếm gặp, chỉ khoảng 1%.
Hội chứng Cushing ở trẻ em thường gặp là ung thư thượng thận, ít gặp hội chứng ACTH ngoại sinh.
Dùng kéo dài corticotropin có thể gây quá sản thượng thận, dùng kéo dài sản phẩm corticoid gây biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing kèm theo hiện tượng teo tuyến thượng thận hai bên, các biểu hiện lâm sàng này sẽ dần dần hết khi bỏ thuốc.
Ung thư thượng thận đôi khi không có biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing mà lại có biểu hiện tình trạng suy kiệt nặng.
Khối u ác tính bên ngoài thượng thận (ung thư phế quản tế bào nhỏ...) đôi khi tăng tiết ACTH hoặc CRF và gây ra hội chứng Cushing điển hình kèm theo hạ kali và sạm da.
Ảnh minh họa
Ngày nay các tác giả khuyên nên gọi tên theo nguyên nhân gây bệnh.
1. Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH tuyến yên
U tế bào tuyến lành tính.
Ung thư vỏ tuyến thượng thận.
2. Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH tuyến yên
U tế bào ưa kiềm của thùy trước tuyến yên.
Rối loạn chức năng đồi yên.
3. Hội chứng ACTH hoặc CRH ngoại sinh do: ung thư phổi, tuyến ức, dạ dày, tử cung…
- Hội chứng Cushing nếu không được điều trị có thể bị nguy hiểm đến tính mạng thậm chí tử vong.
Có thể xuất hiện biến chứng của tăng huyết áp hoặc do đái tháo đường.
Biến chứng nhiễm trùng, nhiễm nấm.
Gẫy xương, sập đốt sống...
Khối u tuyến yên lớn có thể gây giảm thị lực, mù, tăng áp lực nội sọ.
Sạm da do cắt thượng thận hai bên (hội chứng Nelson).
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng: (Tiêu chuẩn Aron 1987)
Toàn thân: thay đổi hình thể, tăng cân, tăng huyết áp.
Da và tổ chức liên quan: mặt tròn đỏ, rạn da, rậm lông, trứng cá, thâm tím da.
Cơ xương: yếu cơ, teo cơ, mệt mỏi, loãng xương.
Sinh dục: rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, âm vật to.
Tâm thần: trầm cảm và thay đổi nhân cách.
Rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose.
Sỏi thận.
1.2. Xét nghiệm đặc hiệu
Định lượng cortisol máu: tăng cao, mất nhịp ngày đêm. Đây là yếu tố quyết định cho chẩn đoán sớm hội chứng Cushing.
Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ: tăng.
17 OHCS niệu: tăng.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp: không ức chế được.
Ảnh minh họa
2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. Hội chứng Cushing do dùng corticoid kéo dài: tiền sử dùng thuốc.
2.2. Bệnh Cushing
Hố yên rộng (bình thường 1 x 1,2cm).
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao ức chế được.
Chụp CT phát hiện quá sản thượng thận hai bên.
Lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu phù hợp.
2.3. U tuyến thượng thận
Lâm sàng và xét nghiệm điển hình.
Thăm dò hình thể tuyến thượng thận phát hiện khối u.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao không ức chế được.
Hố yên bình thường.
2.4. Ung thư thượng thận
Lâm sàng diễn biến nhanh và nặng, đặc biệt rậm lông và gầy sút.
Khối u tuyến thượng thận một bên lớn (> 6cm).
Phosphatase kiềm tăng.
Có di căn.
Hố yên bình thường.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao không ức chế được.
2.5. Hội chứng ACTH ngoại sinh
Có ung thư nguyên phát ngoài thượng thận (gan, phổi, tử cung...)
Diễn biến lâm sàng nhanh nặng, đôi khi có sạm da.
Di căn ung thư.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao kém đáp ứng.
3. Chẩn đoán phân biệt
Nghiện rượu cũng có thể có tăng cortisol huyết và có lâm sàng tương tự như hội chứng Cushing. Cortisol tự do trong nước tiểu bình thường.
Béo phì: có vết rạn da nhưng cortisol tự do nước tiểu bình thường.
Hội chứng giả Cushing do thuốc steroid.
Một số thuốc: Phenytoin, phenobarbital, primidon.
Phụ nữ có thai.
1. Bệnh Cushing (quá sản thượng thận hai bên do bệnh lý đồi-yên):
Ngoại khoa:
+ Phương pháp phẫu thuật khối u tuyến yên qua xương bướm là tối ưu nhất. Sau phẫu thuật, chức năng tuyến yên sẽ phục hồi trở lại, ít để lại di chứng. Tuy nhiên bài tiết hoóc-môn CRF phục hồi chậm hơn, khoảng 6-36 tháng mới có thể trở về bình thường. Do đó cần phải điều trị thay thế bằng hydrocortison.
+ Cắt thượng thận hai bên toàn phần hoặc bán phần.
Tia xạ tuyến yên: chỉ định trong bệnh Cushing do u tuyến yên, thường phải 6 tháng sau mới có kết quả điều trị.
Nội khoa: bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc tia xạ có thể áp dụng điều trị bằng thuốc:
+ Ketoconazol (nizorale) 200mg 16 giờ/lần. Dùng thuốc này phải kiểm tra chức năng gan thường xuyên.
+ Metyrapon: ngày 2g chia 2 lần, tăng liều điều trị phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng.
Ảnh minh họa
2. U tuyến thượng thận: chỉ định phẫu thuật tuyệt đối
3. Ung thư thượng thận
Phẫu thuật cắt bỏ khối u và phối hợp tia xạ trị liệu.
OpDDD (Mitotane): dùng 6 - 12g/ngày, chú ý kiểm tra chức năng gan thận.
4. Hội chứng ACTH ngoại sinh: khối u tiết ACTH nên cắt bỏ và phối hợp điều trị nội khoa bằng ketoconazol hoặc mitotan hoặc phối hợp cả hai.
Tiên lượng
Tiên lượng tốt đối với u tuyến thượng thận sau khi phẫu thuật. Phải hết sức chú ý có thể xuất hiện suy thượng thận cấp trong và sau phẫu thuật.
Bệnh Cushing sau phẫu thuật tuyến yên, nói chung cho kết quả tốt, khoảng 10 - 20 % các trường hợp thất bại sau phẫu thuật và ngay cả các trường hợp tốt sau phẫu thuật vẫn có khoảng 15-20 % trường hợp tái phát sau 10 năm.
Cắt thượng thận hoàn toàn hai bên sẽ dẫn tới hội chứng Nelson sau 5-15 năm.
Hội chứng ACTH ngoại sinh, tiên lượng phụ thuộc vào tình trạng di căn của khối ung thư.
+ Phân loại
1. Hội chứng Cushing do thuốc
Là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng do điều trị quá liều và kéo dài cortisol hoặc các steroid tổng hợp giống cortisol.
2. Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH
Do tăng tiết kéo dài ACTH làm tăng sản vùng bó, vùng lưới.
U không thuộc tuyến yên (u tiết ACTH lạc chỗ - hội chứng Cushing cận ung.
3. Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH
Do chính tuyến thượng thận tự phát tăng tiết glucocorticoid, do đó sẽ ức chế sự tăng tiết ACTH ở tuyến yên.
Triệu chứng, biểu hiện của hội chứng Cushing
1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing phản ánh tác dụng sinh học của quá trình tiết hoóc-môn của vỏ tuyến thượng thận gây ảnh hưởng rất nhiều tới tổ chức và hệ thống cơ quan của cơ thể như: hình thể, tâm - thần kinh, hành vi, tổ chức dưới da và tổ chức mỡ, hệ thống cơ xương…
Thay đổi hình thể và béo là triệu chứng thường gặp nhất. Nguyên nhân là do sự tăng lắng đọng mỡ. Đây là một trong những biểu hiện sớm nhất, thấy ở hầu hết các bệnh nhân và được thể hiện bằng sự tăng cân hoặc khó duy trì cân nặng.
Sự phân bố của tổ chức mỡ cũng thay đổi với sự tăng lượng mỡ ở màng bụng, trung thất, dưới da mặt, cổ. Sự tăng mỡ ở bụng dẫn đến triệu chứng béo trung tâm (béo thân). Sự tăng lượng mỡ ở mặt (mặt tròn như mặt trăng), trên xương đòn (dấu hiệu cổ áo), hố thái dương, gáy (cổ trâu). Một số nhỏ bệnh nhân không tăng cân, tuy nhiên mặt vẫn tròn và mỡ vẫn lắng đọng ở thân mình nhiều hơn tay chân, thường gặp ở bệnh nhân ung thư tuyến thượng thận hoặc hội chứng Cushing cận ung thư.
Ảnh minh họa
Những thay đổi ở da thường gặp là hiện tượng đỏ da và da mỏng: Nguyên nhân là do teo lớp thượng bì và tổ chức dưới da kết hợp với hiện tượng giãn mạch dưới da. Những vết rạn da màu đỏ tím rộng từ 0,5-2 cm, sờ có cảm giác lõm so với mặt da bình thường. Những vết rạn này thường ở bụng, mông, đùi, nếp lằn vú, nách, kheo, đối với trường hợp nặng có thể rạn da toàn thân. Đây là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng Cushing. Nguyên nhân là do mất tổ chức liên kết, sợi chun, sợi tạo keo của tổ chức dưới da. Ngoài ra, do tác dụng ức chế miễn dịch của cortisol máu tăng cao làm các vết thương lâu lành, các vết mổ đôi khi hở miệng hoặc bị nhiễm khuẩn, bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn da, niêm mạc, móng do nấm.
Rậm lông và nhiều mụn trứng cá do tăng tiết androgen: Triệu chứng này xuất hiện chủ yếu ở nữ. Lông tơ mọc nhiều ở mặt, cũng có thể ở bụng, ngực, vú, đùi và tóc cũng rậm hơn. Triệu chứng nam hóa chủ yếu gặp ở ung thư biểu mô tuyến thượng thận.
Tăng huyết áp cả tối đa và tối thiểu: Các biến chứng tim, thận, mắt, não do tăng huyết áp góp phần làm bệnh nặng thêm và tăng tỷ lệ tử vong.
Rối loạn sinh dục do tăng androgen ở nữ và tăng cortisol ở nam: Phụ nữ còn hoạt động sinh dục bị mất kinh hoặc bị rối loạn kinh nguyệt, vô sinh. Âm vật to hiếm gặp. Nam giới thường giảm khả năng tình dục, một số lông mọc thêm, tinh hoàn mềm, vú to.
Rối loạn thần kinh tâm lý: hầu hết bệnh nhân đều dễ xúc động, thay đổi cảm xúc, chán nản, mất ngủ, lo lắng, giảm trí nhớ và sự tập trung, thay đổi sự thèm ăn.
Những thay đổi này tỷ lệ với mức độ tăng nồng độ cortisol trong máu. Bệnh nhân cũng có thể hưng phấn hoặc một số ít trầm cảm nặng, rối loạn tâm thần, sảng lẫn, nghi kỵ người xung quanh. Có bệnh nhân có ý định đã tự sát.
Yếu cơ teo cơ gốc chi nhưng cơ lực ngọn chi vẫn bình thường: Nguyên nhân là do tăng quá trình dị hóa, giảm quá trình tổng hợp protein và hạ kali máu. Yếu cơ được đánh giá tốt nhất bằng những câu hỏi liên quan đến việc sử dụng các cơ đó trong hoạt động hàng ngày của bệnh nhân và một số phương pháp kiểm tra cơ lực hữu ích khác.
Loãng xương cũng là một triệu chứng hay gặp: Bệnh nhân thường bị đau xương như: cột sống, xương dài. Có thể gẫy xương, bệnh lý ở cột sống, xương sườn, xương bàn chân. Có thể thấy hình ảnh xẹp đốt sống trên phim Xquang. Thường người trẻ bị loãng xương phải nghĩ đến hội chứng Cushing.
Sỏi đường tiết niệu: do tăng thải canxi qua đường tiểu. Đôi khi có cơn đau quặn thận điển hình.
Đái tháo đường: biểu hiện bằng bệnh nhân tiểu nhiều và khát nhiều. Tuy nhiên, đái tháo đường ít gặp và hiếm khi có hôn mê nhiễm toan. Rối loạn dung nạp glucose thường gặp hơn.
Ảnh minh họa
Các triệu chứng thường gặp:
+ Mặt tròn đỏ: 100%
+Mệt mỏi, yếu cơ: 100%
+ Thay đổi hình thể: 96,7%
+Tăng cân: 86,7%
+ Rối loạn tình dục: 83,3%
+ Rậm lông: 80%
+ Vết rạn đa: 13,3%
+ Trứng cá: 73,3%
+ Teo cơ: 66,7%
+ Tăng huyết áp: 60%
+ Rối loạn tâm thần: 53,3%
2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm đặc hiệu:
Định lượng cortisol máu 8 giờ và 20 giờ: Bình thường cortisol máu 8 giờ: 120-620 nmol/l; 20 giờ: 90-460 nmol/l.
Xét nghiệm chẩn đoán xác định cường tiết cortisol:
+ Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng cortisol tự do và creatinin: cortisol tự do > 100mg/dL hoặc creatinin > 95mg/mg.
+ Cho uống 1mg dexamethason lúc 11 giờ trưa và lấy máu định lượng cortisol vào 8 giờ sáng hôm sau: chẩn đoán khi cortisol huyết > 5mg/dL.
Định lượng cortisol huyết 8 giờ và 20 giờ: cortisol tăng và rối loạn nhịp tiết.
Trong hội chứng Cushing có sự tăng tiết cortisol cả sáng lẫn chiều dẫn tới mất nhịp ngày đêm.
Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ: Bình thường: 50-250nmol trong 24 giờ. Tăng trong hội chứng Cushing.
Định lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ: Bình thường: 5,5-28nmol trong 24 giờ. Tăng trong hội chứng Cushing.
Định lượng cetosteroid trong nước tiểu 24 giờ: Bình thường: Nữ: 14-52nmol trong 24 giờ; Nam: 22-28 nmol trong 24 giờ. Tăng trong hội chứng Cushing.
Các nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason được sử dụng để tầm soát và chẩn đoán nguyên nhân hội chứng Cushing từ năm 1960 do Liddle đưa ra.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp trong 2 ngày.
Ngày thứ 1 lấy nước tiểu 24 giờ đo 17 OHCS và một mẫu cortisol máu lúc 8h. Ngày thứ 2 và thứ 3, cho bệnh nhân uống dexamethason 0,5 với 6 giờ/lần. Ngày thứ 4 lấy nước tiểu 24 giờ đo 17 OHCS.
Ảnh minh họa
Đánh giá kết quả: bình thưởng ức chế được khi 17 OHCS ngày thứ 4 giảm hơn so với ngày thứ nhất ít nhất 20%. Cortisol máu 8h < 5mg/dl. Gặp trong hội chứng giả Cushing do thuốc, người béo, người nghiện rượu. Không ức chế được khi 17 OHCS và cortisol máu 8h không thay đổi. Gặp trong hội chứng Cushing.
Nghiệm pháp ức chế bằng 1ml dexamethason qua đêm: Bệnh nhân uống 1mg dexamethason vào 23 giờ, 8 giờ sáng hôm sau đo cortisol máu và đo lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ.
Đánh giá kết quả: Cortisol máu 8 giờ sáng > 5 mg/dl và kết hợp thêm cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ tăng thì có thể chẩn đoán là hội chứng Cushing. Nếu cortisol máu 8 giờ giảm < 31mg/dl được coi là bình thường.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao (Liddle liều cao) để chẩn đoán các nguyên nhân của hội chứng Cushing, giữa bệnh Cushing và hội chứng Cushing do tiết ACTH lạc chỗ hay u tuyến thượng thận. Bệnh nhân uống 2mg dexamethason 6 giờ/lần trong 2 ngày thứ 2 và thứ 3. Lấy nước tiểu 24 giờ ngày thứ nhất và ngày thứ 4 sau khi uống thuốc để định lượng 17 OHCS.
Đánh giá kết quả: Trong bệnh Cushing lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ ngày thứ 4 giảm hơn 50% so với trước khi uống thuốc. Bệnh nhân có u tuyến thượng thận hoặc u tiết ACTH lạc chỗ không giảm tiết 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ ở ngày thứ 4 hoặc chỉ giảm rất ít.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao qua đêm: Lấy máu định lượng cortisol 8 giờ sáng và cho bệnh nhân uống 8mg dexamethason vào 23 giờ đêm. 8 giờ sáng hôm sau đo lại cortisol máu.
Đánh giá kết quả: Trong bệnh Cushing, cortisol máu giảm hơn 50% so với trước khi uống thuốc. U tiết ACTH lạc chỗ thì cortisol máu không giảm nhiều như trường hợp trên. Trường hợp u tiết cortisol, do tiết tự phát nên không thể ức chế được.
Nghiệm pháp kích thích bằng CRH: bệnh nhân được truyền tĩnh mạch 100mg CRH. Trước và sau nghiệm pháp định lượng ACTH máu.
Đánh giá kết quả: ACTH tăng gặp trong bệnh Cushing. ACTH không tăng gặp trong hội chứng ACTH ngoại sinh.
Các xét nghiệm không đặc hiệu:
Công thức máu: có thể tăng hồng cầu và hemoglobin, hematocrit tăng nhẹ. Số lượng bạch cầu không thay đổi, tuy nhiên giảm nhẹ lympho bào và bạch cầu ưa axit.
Sinh hóa: bình thường trong đa số trường hợp, tuy nhiên kiềm máu giảm tính huyết có thể gặp trong hội chứng tiết ACTH lạc chỗ hoặc ung thư biểu mô tuyến thượng thận. Tăng đường huyết sau ăn thường xảy ra nhanh hơn. Hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng rối loạn dung nạp glucose. Canxi máu bình thường, có thể tăng canxi niệu.
Soi đáy mắt, thị lực, thị trường có thể thay đổi do u tuyến yên chèn ép vào giao thoa thị giác và do hậu quả của tăng huyết áp.
Ảnh minh họa
Xquang:
+ Bóng tim có thể to do hậu quả của tăng huyết áp.
+ Xquang xương có thể xẹp đốt sống, gẫy xương sườn.
+ Xquang bụng có thể thấy sỏi niệu.
Điện tâm đồ: có thể thấy dấu hiệu dày thất, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu.
Các phương pháp thăm dò hình thể tuyến nội tiết:
Xquang hố yên: bình thường kích thước hố yên là 1 x 1,2cm, mỏm yên trước và sau rõ nét. Bệnh nhân u tuyến yên có hố yên rộng và teo mỏm yên. Tuy nhiên tỷ lệ này là thấp.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ não (MRI). Các kỹ thuật này cho phép đo kích thước u, tìm sự lan tỏa từ hố yên sang hai bên, tăng khả năng phát hiện các khối u nhỏ.
Bơm hơi sau phúc mạc là phương pháp thăm dò chảy máu cổ điển có tác dụng phát hiện khối u tuyến thượng thận và sự di lệch đài bể thận do khối u gây ra khi kết hợp với chụp UIV.
Siêu âm tuyến thượng thận thường bị hạn chế do nhiều hơi ở ruột, dạ dày, bệnh nhân béo bụng, đối với khối u nhỏ hơn 2cm rất khó phát hiện. Tuy nhiên đây là một phương pháp an toàn, dễ áp dụng.
Chụp CT Scanner tuyến thượng thận giúp chẩn đoán chính xác khối u thượng thận tới 90% các trường hợp.
MRI cho biết cấu trúc cơ bản của tuyến thượng thận và có thể phát hiện sớm tổn thương vỏ thượng thận.
Nguyên nhân gây hội chứng Cushing
Nguyên nhân của bệnh Cushing là tình trạng tăng tiết ACTH của tuyến yên, đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm từ 70-80% nguyên nhân cường cortisol ở người lớn (nguyên nhân của bệnh Cushing chủ yếu là tuyến yên tới 90%, còn lại có thể là quá sản tuyến yên hoặc rối loạn chức năng vùng dưới đồi).
Nguyên nhân của hội chứng Cushing là do cường tiết cortisol do khối u thượng thận (10-15%) thường là u tuyến hoặc ung thư biểu mô vỏ thượng thận.
Hội chứng tiết ACTH ngoại sinh không phải nguyên nhân tuyến yên gặp khoảng 5-10%.
Hội chứng quá sản dạng đám ở thượng thận hai bên rất hiếm gặp, chỉ khoảng 1%.
Hội chứng Cushing ở trẻ em thường gặp là ung thư thượng thận, ít gặp hội chứng ACTH ngoại sinh.
Dùng kéo dài corticotropin có thể gây quá sản thượng thận, dùng kéo dài sản phẩm corticoid gây biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing kèm theo hiện tượng teo tuyến thượng thận hai bên, các biểu hiện lâm sàng này sẽ dần dần hết khi bỏ thuốc.
Ung thư thượng thận đôi khi không có biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing mà lại có biểu hiện tình trạng suy kiệt nặng.
Khối u ác tính bên ngoài thượng thận (ung thư phế quản tế bào nhỏ...) đôi khi tăng tiết ACTH hoặc CRF và gây ra hội chứng Cushing điển hình kèm theo hạ kali và sạm da.
Ảnh minh họa
Ngày nay các tác giả khuyên nên gọi tên theo nguyên nhân gây bệnh.
1. Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH tuyến yên
U tế bào tuyến lành tính.
Ung thư vỏ tuyến thượng thận.
2. Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH tuyến yên
U tế bào ưa kiềm của thùy trước tuyến yên.
Rối loạn chức năng đồi yên.
3. Hội chứng ACTH hoặc CRH ngoại sinh do: ung thư phổi, tuyến ức, dạ dày, tử cung…
Biến chứng của hội chứng Cushing
- Hội chứng Cushing nếu không được điều trị có thể bị nguy hiểm đến tính mạng thậm chí tử vong.
Có thể xuất hiện biến chứng của tăng huyết áp hoặc do đái tháo đường.
Biến chứng nhiễm trùng, nhiễm nấm.
Gẫy xương, sập đốt sống...
Khối u tuyến yên lớn có thể gây giảm thị lực, mù, tăng áp lực nội sọ.
Sạm da do cắt thượng thận hai bên (hội chứng Nelson).
Chẩn đoán hội chứng Cushing
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng: (Tiêu chuẩn Aron 1987)
Toàn thân: thay đổi hình thể, tăng cân, tăng huyết áp.
Da và tổ chức liên quan: mặt tròn đỏ, rạn da, rậm lông, trứng cá, thâm tím da.
Cơ xương: yếu cơ, teo cơ, mệt mỏi, loãng xương.
Sinh dục: rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, âm vật to.
Tâm thần: trầm cảm và thay đổi nhân cách.
Rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose.
Sỏi thận.
1.2. Xét nghiệm đặc hiệu
Định lượng cortisol máu: tăng cao, mất nhịp ngày đêm. Đây là yếu tố quyết định cho chẩn đoán sớm hội chứng Cushing.
Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ: tăng.
17 OHCS niệu: tăng.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp: không ức chế được.
Ảnh minh họa
2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. Hội chứng Cushing do dùng corticoid kéo dài: tiền sử dùng thuốc.
2.2. Bệnh Cushing
Hố yên rộng (bình thường 1 x 1,2cm).
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao ức chế được.
Chụp CT phát hiện quá sản thượng thận hai bên.
Lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu phù hợp.
2.3. U tuyến thượng thận
Lâm sàng và xét nghiệm điển hình.
Thăm dò hình thể tuyến thượng thận phát hiện khối u.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao không ức chế được.
Hố yên bình thường.
2.4. Ung thư thượng thận
Lâm sàng diễn biến nhanh và nặng, đặc biệt rậm lông và gầy sút.
Khối u tuyến thượng thận một bên lớn (> 6cm).
Phosphatase kiềm tăng.
Có di căn.
Hố yên bình thường.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao không ức chế được.
2.5. Hội chứng ACTH ngoại sinh
Có ung thư nguyên phát ngoài thượng thận (gan, phổi, tử cung...)
Diễn biến lâm sàng nhanh nặng, đôi khi có sạm da.
Di căn ung thư.
Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao kém đáp ứng.
3. Chẩn đoán phân biệt
Nghiện rượu cũng có thể có tăng cortisol huyết và có lâm sàng tương tự như hội chứng Cushing. Cortisol tự do trong nước tiểu bình thường.
Béo phì: có vết rạn da nhưng cortisol tự do nước tiểu bình thường.
Hội chứng giả Cushing do thuốc steroid.
Một số thuốc: Phenytoin, phenobarbital, primidon.
Phụ nữ có thai.
Điều trị hội chứng Cushing
1. Bệnh Cushing (quá sản thượng thận hai bên do bệnh lý đồi-yên):
Ngoại khoa:
+ Phương pháp phẫu thuật khối u tuyến yên qua xương bướm là tối ưu nhất. Sau phẫu thuật, chức năng tuyến yên sẽ phục hồi trở lại, ít để lại di chứng. Tuy nhiên bài tiết hoóc-môn CRF phục hồi chậm hơn, khoảng 6-36 tháng mới có thể trở về bình thường. Do đó cần phải điều trị thay thế bằng hydrocortison.
+ Cắt thượng thận hai bên toàn phần hoặc bán phần.
Tia xạ tuyến yên: chỉ định trong bệnh Cushing do u tuyến yên, thường phải 6 tháng sau mới có kết quả điều trị.
Nội khoa: bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc tia xạ có thể áp dụng điều trị bằng thuốc:
+ Ketoconazol (nizorale) 200mg 16 giờ/lần. Dùng thuốc này phải kiểm tra chức năng gan thường xuyên.
+ Metyrapon: ngày 2g chia 2 lần, tăng liều điều trị phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng.
Ảnh minh họa
2. U tuyến thượng thận: chỉ định phẫu thuật tuyệt đối
3. Ung thư thượng thận
Phẫu thuật cắt bỏ khối u và phối hợp tia xạ trị liệu.
OpDDD (Mitotane): dùng 6 - 12g/ngày, chú ý kiểm tra chức năng gan thận.
4. Hội chứng ACTH ngoại sinh: khối u tiết ACTH nên cắt bỏ và phối hợp điều trị nội khoa bằng ketoconazol hoặc mitotan hoặc phối hợp cả hai.
Tiên lượng
Tiên lượng tốt đối với u tuyến thượng thận sau khi phẫu thuật. Phải hết sức chú ý có thể xuất hiện suy thượng thận cấp trong và sau phẫu thuật.
Bệnh Cushing sau phẫu thuật tuyến yên, nói chung cho kết quả tốt, khoảng 10 - 20 % các trường hợp thất bại sau phẫu thuật và ngay cả các trường hợp tốt sau phẫu thuật vẫn có khoảng 15-20 % trường hợp tái phát sau 10 năm.
Cắt thượng thận hoàn toàn hai bên sẽ dẫn tới hội chứng Nelson sau 5-15 năm.
Hội chứng ACTH ngoại sinh, tiên lượng phụ thuộc vào tình trạng di căn của khối ung thư.
(nguồn Sức khỏe đời sống và Trung tâm Truyền thông - Giáo dục sức khỏe Trung ương)
- 28-05-2018 -