Cơn hen phế quản

Triệu chứng & biểu hiện cơn hen phế quản

Các dấu hiệu của cơn hen nặng:

• Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi ngả ra trước để thở).
• Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra.
• Nói từng từ (khó nói, khó ho).
• Tình trạng tinh thần kích thích.
• Vã mồ hôi.
• Tím rõ.
• Co kéo các cơ hô hấp phụ.
• Thở nhanh trên 30 lần/phút
• Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút.
• Huyết áp tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.
• Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn hen phế quản nặng.

Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch:

• Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.
• Phổi im lặng (lồng ngực giãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran).
• Nhịp tim chậm.
• Huyết áp tụt.
• Rối loạn ý thức.
• Đôi khi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên.
• Bệnh nhân không nói được.

Nguyên nhân cơn hen phế quản

• Yếu tố gây cơn hen: có thể là yếu tố gây dị ứng hoặc không gây dị ứng.
• Yếu tố gây dị ứng: mạt nhà, nấm mốc, phấn hoa, thú nuôi có lông, côn trùng, thuốc aspirin và các loại thuốc kháng viêm giảm đau không steroid, chất bảo quản thực phẩm như sulfites.
• Yếu tố không gây dị ứng: thay đổi thời tiết, cảm cúm, sương, khói bụi ô nhiễm, mùi lạ như mùi chiên xào, mùi sơn, nước hoa, xúc động, gắng sức, thai kỳ.

Yếu tố nguy cơ gây cơn hen phế quản

Các yếu tố có nguy cơ dự báo cơn hen phế quản cấp:

• Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.
• Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.
• Dùng kéo dài hoặc ngừng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống.
• Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt.
• Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc chống viêm giảm đau không phải steroid.
• Có tràn khí màng phổi trong cơn khó thở.
• Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.
• Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.
• Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.
• Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta giao cảm.
• Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.
• Loạn thần, nghiện rợu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.
• Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.
• Tiền sử nghiện thuốc lá.

Biến chứng cơn hen phế quản

Hen tiến triển từng đợt cấp, sau mỗi đợt, bệnh diễn biến nặng hơn và nguy hiểm hơn, là bệnh hay gây ra những biến chứng như:

• Giãn phế nang đa tiểu thùy: Sự đàn hồi của các phế nang ở bệnh nhân hen giảm dần theo thời gian, thở ra ít, thể tích khí cặn tăng. Còn gọi là bệnh khí phế thũng. Bệnh nhân khó thở khi gắng sức, thậm chí không thổi tắt được que diêm đốt cháy ở cách xa một ít. Ho khạc đờm nhiều, môi và đầu chi tím tái. Gõ phổi nghe tiếng rất vang, rì rào phế nang giảm, có khi mất. Tiếng tim xa xăm. Xquang: phổi quá sáng, cơ hoành hạ thấp, tim hình giọt nước, góc tâm hoành tù, các xương sườn nằm ngang và giãn rộng.
• Nhiễm khuẩn phế quản:Thường là biến chứng ở các bệnh nhân bị hen mạn tính. Nhân các đợt chuyển mùa, các đợt rét, thời tiết thay đổi đột ngột trong ngày, độ ẩm không khí cao là điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn, virus gây viêm nhiễm vùng tai mũi họng, đường hô hấp dưới, gây các đợt cúm làm cho những triệu chứng bệnh hen nặng hơn. Bệnh nhân sốt, khó thở tăng, có đờm nhiều. Xét nghiệm máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Xét nghiệm đờm thấy bạch cầu thoái hóa và tạp khuẩn, có khi thấy vi khuẩn lao.
• Xẹp phổi: Hơn 1/3 trẻ em nằm trong bệnh viện vì hen bị biến chứng xẹp phổi. Xẹp phổi một thùy hoặc nhiều thùy là biến chứng gặp tỷ lệ khoảng 10% số bệnh nhân vào viện. Khi hen ổn định thì tình trạng xẹp phổi sẽ khỏi.
• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: Gặp ở khoảng 5% hen mạn tính. Do các phế nang giãn rộng, tại vùng phế nang giãn, mạch máu thưa thớt, nuôi dưỡng kém, áp lực trong phế nang tăng. Khi phải làm việc gắng sức hoặc ho mạnh, thành phế nang dễ bị bục vỡ. Thường các dấu hiệu lâm sàng ít khi rầm rộ, nên phải có Xquang phổi mới phát hiện được. Khi có tràn khí phải xử trí cấp cứu kịp thời. Tràn khí màng phổi hai bên là nguyên nhân gây đột tử ở người hen phế quản.
• Tâm phế mạn: Gặp ở 5% bệnh nhân hen mạn tính và nặng. Thể hiện khó thở khi gắng sức, tím tái liên tục, đau vùng hạ sườn phải, gan có thể to hoặc mấp mé bờ sườn. Điện tâm đồ: Nhịp xoang nhanh, sóng P cao nhọn. Sóng S chiếm ưu thế ở các chuyển đạo trước tim. Hen phế quản có khả năng phục hồi chức năng hô hấp, cho nên thời gian dẫn đến tâm phế mạn của từng bệnh nhân khác nhau, có thể kéo dài 5 năm, 10 năm, thậm chí lâu hơn.
• Ngừng hô hấp kèm theo có tổn thương não: Do tình trạng suy hô hấp kéo dài, đưa đến thiếu ôxy não. Có lúc ngừng tim, ngừng hô hấp trong các thể hen nặng. Những trường hợp này thường có cơn ngạt thở đột ngột, dẫn đến tăng CO2 trong máu và gây tình trạng toan hỗn hợp, rồi cuối cùng đưa đến hôn mê và tử vong.
• Suy hô hấp: Thường chỉ gặp ở những bệnh nhân nằm viện, bị hen cấp tính nặng hoặc hen ác tính. Bệnh nhân khó thở, tím tái liên tục, đôi khi ngừng thở, phải thở máy hỗ trợ. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh hen.

Chẩn đoán cơn hen phế quản

Chẩn đoán xác định cơn hen phế quản:

• Hen phế quản được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản. Cơn có thể tự hết một cách tự phát hoặc dưới tác dụng điều trị.
• Dấu hiệu có trước thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen, phổi không có ran.
• Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của cơn hen.

Điều trị cơn hen phế quản

Nguyên tắc chung:

• Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau.
• Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật trước, xử trí thuốc sau.

Xử trí cơn hen phế quản nặng:

• Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển):
  
  • Thở ôxy 40-60% nếu có.
  • Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta-2-giao cảm dạng hít.
    
    • Salbutamol (Ventolin MDI) bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 - 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 - 3 lần nữa (mỗi lần 2 - 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.
    • Hoặc Terbutalin (Bricanyl) bơm với liều như trên.
    • Hoặc Fenoterol (Berotec) bơm 1 - 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.
    • Hoặc Formoterol/ Budesonide turbuhaler 4,5/160g hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có thể nhắc lại sau 10-20 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.
    • Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 - 3 lần xịt không có kết quả.
• Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: Ipratropium (Atrovent) bơm họng 2 nhát.
• Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol + ipratropium) xịt mỗi lần 2 phát, 20 phút/lần; hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều trên.
• Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển dùng thêm:

Dùng salbutamol hoặc terbutaline xịt 8 - 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở. Terbutaline hoặc salbutamol (ống 0,5mg) tiêm dưới da 1 ống.

• Corticoit đường toàn thân:
  
  • Prednisolone 40-60 mg uống.
  • Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch
  • Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch.

• Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:
  
  • Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.
  • Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.

Xử trí tại bệnh viện: cần rất khẩn trương:

Thở ô xy mũi 4-8 lít/phút
Thuốc giãn phế quản:

• Salbutamol (ventoline) hoặc terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.
• Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:
• Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống.
• Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:
  
  • Bricanyl ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch - nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).
  • Hoặc: Salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự Bricanyl) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.

Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều:

• Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu).
• Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.

Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutaline, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:

• Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nhưng không nên tiêm quá 3 lần.

Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

• Aminophyllin:
  
  • Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24 giờ).
  • Nên dùng phối hợp với các thuốc kích thích bêta-2-giao cảm (salbutamol...).

Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trước khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.

• Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch 2g.

Corticoid:

• Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch.
• Hoặc Prednisolone 40-60 mg uống.
• Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.

Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).
Các biện pháp phối hợp:

• Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 - 3 lít/ngày).
• Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).
• Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Chú ý: đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:

• Thở ôxy
• Thuốc giãn phế quản
• Đặt đường truyền tĩnh mạch
• Bóng Ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).

Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:

• Thuốc an thần.
• Thuốc làm loãng đờm
• Vỗ rung
• Bù dịch số lượng lớn
• Dùng kháng sinh bao vây.

Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch

• B1. Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút.
• B2. Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản. Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.
• B3. Các thuốc xử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch
  
  • Adrenalin:
    
    • Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản hay huyết áp tụt.
    • Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3 g/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết áp).
    • Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim...
  • Salbutamol hoặc Bricanyl hoặc aminophyllin dùng đường tĩnh mạch với liều như đối với cơn hen phế quản nặng.
  • Methylprednisolone (ống 40 mg) hoặc hydrocortisone (ống 100mg) tiêm tĩnh mạch 3 - 4 giờ/ống.
  • Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch...) tương tự cơn hen nặng.
• B4. Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.
• B5. Sau khi đã đặt được ống nội khí quản và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân bằng xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa.

Phòng ngừa cơn hen phế quản

Để phòng tránh bột phát cơn hen, phải đồng thời làm hai việc:

Ðiều trị tốt bệnh hen cơ bản bằng thuốc kháng viêm xịt:

• Corticoid thuốc điều trị cơ bản bệnh hen.
• Mục tiêu điều trị là giảm hiện tượng viêm tại phế quản.
• Khuyên dùng qua đường hít.
• Chỉ định cho hen mức độ II, III, IV.
• Liều điều trị phải phù hợp với mức độ của bệnh hen, có thể thay đổi và giảm dần, thậm chí ngưng thuốc theo thời gian nếu bệnh hen được kiểm soát tốt.
• Thời gian điều trị phải đủ dài để có thể khống chế tốt hiện tượng viêm.

Nhận biết và phòng tránh các yếu tố gây cơn hen

Từ môi trường bên trong cơ thể:
Viêm mũi dị ứng:
Ðiều trị nội khoa:

• Dùng tại chỗ: corticoid hít, thuốc co mạch.
• Dùng toàn thân: corticoid uống, thuốc chống dị ứng.

Ðiều trị ngoại khoa: Chỉ dùng khi điều trị nội khoa không đáp ứng. Có mục đích làm giảm triệu chứng nghẹt mũi là chính, không có tác dụng lên các triệu chứng hắt hơi sổ mũi, ngứa mũi. Gồm hai phẫu thuật là: tạo hình xương xoăn mũi và cắt xương xoăn mũi.
Thay đổi lối sống bằng biện pháp vệ sinh mũi: Hỉ mũi, rửa mũi.
Trào ngược dạ dày – thực quản:

• Ðiều trị nội khoa: bằng thuốc liều cao và phải kéo dài đủ lâu. Thay đổi lối sống bằng điều trị thay đổi tư thế và chế độ ăn.
• Điều trị ngoại khoa: Khi không đáp ứng điều trị nội khoa.