Xoắn khuẩn vàng da

Tổng quan về bệnh xoắn khuẩn vàng da

• Bệnh xoắn khuẩn vàng da là bệnh của động vật truyền sang người với các thể lâm sàng đa dạng từ nhiễm khuẩn thể ẩn, thể nhẹ không có vàng da hoặc không có biểu hiện viêm màng não đến thể lâm sàng cấp tính điển hình, vàng da nặng gọi là hội chứng Weil có thể tử vong.
• Bệnh có 2 giai đoạn gọi là bệnh sốt 2 pha. Giai đoạn 1 là giai đoạn nhiễm xoắn khuẩn huyết cấp tính, tiếp theo là giai đoạn 2, giai đoạn miễn dịch xoắn khuẩn vàng da. Sự phân biệt giữa 2 giai đoạn này thường không rõ ràng và những trường hợp bệnh nhẹ thường không có giai đoạn 2.
• Bệnh xoắn khuẩn vàng da lưu hành rộng rãi ở hầu khắp mọi nơi, kể cả vùng nông thôn và thành thị thuộc các nước phát triển và đang phát triển, trừ các vùng cực của trái đất. Đây cũng là một bệnh có tính nghề nghiệp với nguy cơ khác nhau như: nông dân, ngư nghiệp, công nhân lâm nghiệp, vệ sinh, mỏ, chăn nuôi, thú y và quân đội... Thông thường, bệnh xuất hiện tản phát do bị nhiễm Leptospira một cách ngẫu nhiên nhưng cũng xảy ra thành dịch, nhất là ở những nơi vệ sinh môi trường lao động kém và công nhân không được trang bị bảo hộ vệ sinh lao động đầy đủ.
• Ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 40 - 120 bệnh nhân được thông báo thuộc những nhóm nghề nghiệp thường bị phơi nhiễm hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn nước và đất bị nhiễm Leptospira như: thú y, công nhân nông nghiệp, công nhân vệ sinh, công nhân lò mổ và những công nhân công nghiệp cá. Ở các nước Tây Âu, những người mắc bệnh do tiếp xúc với súc vật nuôi trong nhà hoặc do chơi thể thao dưới nước bị phơi nhiễm với nguồn nước có Leptospira như: bơi xuồng, thuyền buồm, bơi, lướt ván... Nghiên cứu mới đây ở Hà Lan cho biết 14% mắc bệnh xoắn khuẩn vàng da do đi du lịch ở các nước nhiệt đới và Đông Nam Á.
• Ở Việt Nam, bệnh xoắn khuẩn vàng da cũng lưu hành rộng rãi ở nông thôn, thành thị, miền núi, đồng bằng, ven biển... Khoảng 20 năm trước đây, nhiều nơi có dịch xoắn khuẩn vàng da ở súc vật nuôi, nhất là lợn trong các trại chăn nuôi, và lây sang người. Ngày nay, dịch xoắn khuẩn vàng da ở người hiếm xảy ra, nhưng bệnh vẫn xuất hiện tản phát, nhất là trong mùa mưa, lụt lội.

Triệu chứng, biểu hiện bệnh xoắn khuẩn vàng da

Biểu hiện lâm sàng

Khoảng 15 - 40% số người bị nhiễm không có biểu hiện lâm sàng.
Trong những trường hợp bị bệnh, biểu hiện lâm sàng rất khác nhau từ nhẹ đến nặng thậm chí tử vong. Hơn 90% bị bệnh là thể nhẹ không có vàng da, có hoặc không viêm màng não, khoảng 5-10% biểu hiện nặng với vàng da đậm (hội chứng Weil).
Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài từ 1 đến 2 tuần nhưng thay đổi từ 2 đến 26 ngày.
Nhiễm Leptospira có thể diễn biến hai pha. Nhiễm Leptospira điển hình thường khởi đầu bằng giai đoạn nhiễm Leptospira huyết thường kéo dài từ 4 đến 7 ngày. Trong giai đoạn này biểu hiện bệnh không đặc hiệu giống như cúm có thể phân lập Leptospira từ máu, dịch não tuỷ và hầu hết tổ chức. Sau giai đoạn này bệnh nhân hết sốt từ 1 đến 2 ngày tiếp theo là giai đoạn 2 'Giai đoạn miễn dịch' kéo dài từ 4 đến 30 ngày, đôi khi dài hơn. Xoắn khuẩn bị loại trừ trong máu và dịch não tuỷ nhưng vẫn còn trong thận, nước tiểu. Giai đoạn này có sự hiện diện của kháng thể trong máu và xuất hiện viêm màng não, viêm mống mắt, phát ban và trong những thể nặng có viêm gan thận.

• Nhiễm Leptospira thể không vàng da

Thể bệnh không vàng da khởi phát đột ngột giống bệnh cúm với sốt cao, rét run, đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn và đau cơ, nhất là đau cơ bắp chân, đùi, lưng và bụng. Tuy ít gặp, nhưng có thể đau họng, nổi ban, đôi khi sợ ánh sáng, tinh thần hỗn loạn, ho, đau ngực, ho ra máu. Phần lớn bệnh nhân khỏi không có triệu chứng trong khoảng 1 tuần, sau khoảng 1-3 ngày một số trường hợp xuất hiện giai đoạn 2 cùng với sự phát sinh ra kháng thể. Nói chung, triệu chứng trong giai đoạn 1 rất thay đổi như sốt có thể chỉ vài ngày nhưng cũng có thể kéo dài 1 tuần, đau cơ nhẹ hơn và giai đoạn 2 có thể diễn biến đến viêm màng não vô khuẩn trong vài ngày

• Nhiễm Leptospira thể vàng da (hội chứng Weil)

Ngoài các triệu chứng cơ năng ở thể bệnh không vàng da, còn có vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu gần như nước vối và xuất huyết. Thể bệnh này là do chủng xoắn khuẩn vàng da xuất huyết gây nên (Leptospira icterohaemorrhagiae). Biểu hiện xuất huyết của hội chứng Weil là chảy máu cam, trên da có chấm xuất huyết (petechiae), ban xuất huyết (purpura) và mảng xuất huyết (ecchymoses). Ngoài ra còn xuất huyết dạ dày - ruột nặng. Tuy hiếm nhưng cũng có thể xuất huyết thượng thận hoặc xuất huyết dưới màng nhện. Tỷ lệ tử vong tăng nếu không được điều trị tích cực, kể cả biện pháp chạy thận nhân tạo ở những trường hợp suy gan thận cấp, rối loạn mạch máu gây xuất huyết hoặc suy hô hấp, rối loạn nhịp tim do viêm cơ tim.

Triệu chứng cận lâm sàng

Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, suy thận, suy gan...:

• Xét nghiệm nước tiểu: có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt và trụ trong, tăng protein nhẹ trong nhiễm Leptospira thể nhẹ..
• Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu thay đổi từ 3.000 đến 26.000. Hạ tiểu cầu gặp trong một nửa các trường hợp. Tốc độ máu lắng tăng. Bilirubin, phospatase kiềm cũng như men transaminase tăng vừa phải so với viêm gan siêu vi trùng. Tỷ lệ prothrombin có thể giảm nhưng đáp ứng tốt với điều trị bằng vitamin K. Men creatine phosphokinase (CPK) tăng trong hơn 50% số bệnh nhân ở tuần đầu của bệnh có thể giúp cho chẩn đoán. Biểu hiện suy thận với tăng ure, creatinin, kali và toan chuyển hoá gặp trong thể nặng
• Xét nghiệm nước não tuỷ: biến đổi như viêm màng não nước trong, trong giai đoạn đầu thành phần tế bào thường là bạch cầu đa nhân sau đó chuyển thành Monocyte, protein tăng nhẹ, glucose bình thường.
• XQ phổi: Trong bệnh do Leptospira nặng chụp phổi có thể thấy mờ ở nhu mô, thường ở thuỳ dưới phía lưng do chảy máu.

Nguyên nhân bệnh xoắn khuẩn vàng da

Tác nhân là Leptospira thuộc loài gây bệnh (vì có một loài Leptospira khác sống tự do không gây bệnh).
Hình thái: Leptospira hình xoắn, mảnh, có móc ở 2 đầu nên còn gọi là xoắn khuẩn móc để Leptospira có thể chui sâu vào mô vật chủ. Trên kính hiển vi nền đen nhìn thấy Leptospira như một sợi chỉ lóng lánh như bạc, di động nhanh.
Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài: Sức đề kháng của Leptospira tuy yếu nhưng còn cao hơn so với các loại xoắn khuẩn khác. Leptospira có thể sống lâu trong nước, ở môi trường có pH toan thì không phát triển được. Leptospira chịu được lạnh và sống được 1 tuần ở nhiệt độ thường trong môi trường máu đã loại tơ huyết. Chất mật trong gan sẽ làm cho Leptospira ngừng hoạt động và tan ra từ 10-15 phút. Leptospira bị chết ở 56oC trong 10 phút, ở dịch dạ dày trong 30 phút và bị diệt bởi nước Javelle và phenol.

Biến chứng bệnh xoắn khuẩn vàng da

• Thận: Suy thận cấp là biến chứng nặng dễ gây tử vong: Biểu hiện vô niệu, ure máu, creatinin máu tăng cao, bệnh nhân hôn mê do ure máu cao.
• Tim mạch: Viêm cơ tim, choáng truỵ tim mạch.
• Xuất huyết: Xuất huyết ồ ạt các phủ tạng gây thiếu máu cấp, có thể có đông máu rải rác nội mạch.
• Phổi: Phù phổi cấp.

Ngoài ra còn có thể gặp: liệt, viêm mống mắt thể mi, viêm thị thần kinh, gây mù.

Chẩn đoán bệnh xoắn khuẩn vàng da

Chẩn đoán xác định

Xác định chẩn đoán Leptospira có thể dựa vào chẩn đoán huyết thanh học.
Phản ứng Martin Petit là phản ứng ngưng kết tan (Reaction d'agglutination Lyse -RAL) và xét nghiệm vi ngưng kết (Microscopie Agglutination Test - MAT) thường được áp dụng cho chẩn đoán thường quy. Hiệu giá kháng thể ≥1: 100 vào tuần thứ 2 hoặc tăng hiệu giá kháng thể ở lần 2 và sau 2 tuần. Đáp ứng kháng thể có thể bị ảnh hưởng nếu điều trị kháng sinh sớm. Các xét nghiệm khác như định lượng miễn dịch huỳnh quang gắn men (ELISA), Mac-ELISA, dot-ELISA, ngưng kết hồng cầu gián tiếp chỉ có thể làm ở các phòng xét nghiệm chuyên sâu.
Phản ứng chuỗi khuyếch đại gen (Polymerase Chain Reation - PCR) rất chính xác để xác định chủng nhưng còn chưa được áp dụng thường quy.
Có thể phân lập Leptospira từ máu, nước não tuỷ trong 10 ngày đầu và từ nước tiểu sau vài tuần, đôi khi cấy nước tiểu còn dương tính hàng tháng tới hàng năm sau khi bị bệnh. Môi trường thường dùng để phân lập vi khuẩn là Ellinghausen - Mc. Cullongh - Johnson Haris (EMJH) hoặc Fletcher hoặc Korthoff giữ 5 - 6 tuần ở nhiệt độ 28-30oC trong tối.
Phân lập Leptospira có ý nghĩa trong xác định chủng. loại vi khuẩn

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm Leptospira cần được chẩn đoán phân biệt với những bệnh có sốt, đau đầu, đau cơ như cúm, sốt rét, viêm gan virut, sốt xuất huyêt dengue, bệnh do virut Hanta và bệnh do Ricketsia.
Nhiễm Leptospira thể nặng (hội chứng Weil) cần được phân biệt với các bệnh sau:

• Sốt rét nặng và biến chứng.
• Viêm gan siêu vi trùng thể nặng có xuất huyết.
• Sốt xuất huyết Dengue.
• Bệnh do virut Hanta
• Bệnh do Ricketsia
• Bệnh thương hàn
• Viêm đường dẫn mật tăng ure huyết.
• Nhiễm trùng huyết các loại.
• Ngộ độc các loại.

Điều trị bệnh xoắn khuẩn vàng da

Điều trị đặc hiệu

Điều trị kháng sinh nên bắt đầu sớm nhất nếu có thể.
Thể nhẹ:

• Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày hoặc
• Ampicilline 500 - 750mg uống 4 lần/ngày hoặc
• Amoxycilline 500mg uống 4 lần/ngày

Thể trung bình và nặng:

• Penicilline G 1,5 - 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày.
• Ampicilline 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày hoặc Amoxicillin 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày.
• Nếu dị ứng với Pencillin có thể thay bằng Erthromycine 500mg 4 lần/ngày.
• Thời gian dùng thuốc kéo dài từ 7 -10 ngày.
• Một số kháng sinh mới như các Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng tốt với Leptospira in vitro hiện chưa có đủ dữ liệu áp dụng trên lâm sàng.

Điều trị bổ trợ

• Nhiễm Leptospira thể nặng cần được theo dõi điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực. Bù đủ dịch bằng truyền tĩnh mạch đảm bảo khối lượng tuần hoàn, duy trì mạch huyết áp ổn định nếu cần có thể dùng Dobutamin, Dopamin.
• Trường hợp bệnh nhân vô niệu, suy thận cần chỉ định lọc thận nhân tạo sớm khi vô niệu trên 2 ngày ure và kali máu tăng. Nếu suy thận còn nước tiểu và đáp ứng với điều trị lợi niệu có thể dùng lợi tiểu Furosemide, bù dịch và điều chỉnh toan huyết bằng Natribicarbonat.
• Truyền máu toàn phần hoặc khối tiểu cầu trong trường hợp có xuất huyết.
• Đảm bảo hô hấp bằng hút đờm dãi, thở ôxy, đặt ống nội khí quản, thở máy khi cần thiết.
• Có thể dùng vitamin K, thuốc lợi mật và chống hoại tử tế bào gan.

Phần lớn nhiễm Leptospira hồi phục hoàn toàn, tử vong thường gặp ở những bệnh nhân nặng với xuất huyết trầm trọng, suy thận gan nặng, suy hô hấp, truỵ mạch đặc biệt ở người già và phụ nữ có thai dễ bị thai chết.

Phòng ngừa bệnh xoắn khuẩn vàng da

Biện pháp dự phòng

Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ. Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh xoắn khuẩn vàng da cho nhân dân, nhất là ở nơi có bệnh lưu hành địa phương, nơi có ổ dịch tiềm tàng và môi trường lao động có nguy cơ nhiễm Leptospira từ nước tiểu súc vật nuôi hoặc quần thể chuột đối với ngành nông nghiệp, chăn nuôi, lâm nghiệp, ngư nghiệp, v.v... để nhân dân biết cách tự phòng bệnh và biết phát hiện sớm những trường hợp nghi ngờ.
Vệ sinh phòng bệnh:

• Các chuồng trại chăn nuôi súc vật, lò mổ, v.v… phải cao ráo, có nền cứng dễ thoát nước, thường xuyên được cọ rửa sạch sẽ và khử trùng tẩy uế khi cần thiết.
• Những người làm việc trong môi trường lao động hoặc nghề nghiệp có nguy cơ bị nhiễm Leptospira phải được trang bị bảo vệ da, niêm mạc như quần áo lao động, tạp dề, ủng, găng tay, kính mắt, v.v…
• Tại các cơ sở chăn nuôi súc vật, các lò mổ, bể bơi, v.v… cần thiết phải kiểm tra thường xuyên hoặc định kỳ quần thể chuột, các chất thải để xử lý kịp thời phòng chống chuột và vệ sinh môi trường.
• Tiêm vắc-xin có các chủng Leptospira chủ yếu lưu hành địa phương cho súc vật nuôi cũng có kết quả nhất định nhưng không loại trừ được tình trạng nhiễm Leptospira và bài tiết xoắn khuẩn trong nước tiểu.
• Tiêm vắc xin Leptospira cho người làm nghề nghiệp có nguy cơ mắc bệnh cao đã thực hiện có kết quả ở một số nước phát triển như Nhật Bản, Italia, Pháp, Tây Ban Nha, Trung Quốc, v.v…

Biện pháp chống dịch

Tổ chức:

• Thành lập Ban chống dịch do lãnh đạo chính quyền làm trưởng ban, lãnh đạo y tế địa phương làm phó ban thường trực và các thành viên khác có liên quan như: Y tế, Chăn nuôi, Thú y, Công an, Hội Chữ thập đỏ...
• Các thành viên trong Ban chống dịch được phân công nhiệm vụ để chỉ đạo và huy động cộng đồng thực hiện tốt công tác chống dịch.
• Đối với vụ dịch nhỏ, cần giành một số giường bệnh trong một khu riêng ở khoa lây bệnh viện để cách ly và điều trị bệnh nhân. Nếu có dịch lớn thì có thể thành lập bệnh xá dã chiến trong cộng đồng.

Chuyên môn:

• Thu dung, cách ly, điều trị bệnh nhân. Những trường hợp mắc bệnh hoặc nghi ngờ phải được vào bệnh viện để cách ly, theo dõi, điều trị sớm và phòng chống biến chứng. Phòng tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của bệnh nhân, nhất là nước tiểu.
• Những người tiếp xúc với súc vật bị nhiễm Leptospira và các nguồn nước bị ô nhiễm phải được theo dõi nhiệt độ để phát hiện sớm bệnh.
• Dùng doxycyclin với liều 200 mg/lần/tuần cho người bị phơi nhiễm cao ở vùng nguy cơ cao.
• Xử lý môi trường: Cần sát trùng, tẩy uế đồng thời đối với các đồ vật bị nhiễm máu, nước tiểu bệnh nhân và khu vực bị nhiễm nước tiểu súc vật.

Nguyên tắc điều trị

Cần điều trị sớm kháng sinh penicillin G với liều 5 - 10 triệu đơn vị/ngày cho người lớn và 100.000 đơn vị/kg cho trẻ em, dùng trong 10 - 15 ngày. Những người có dị ứng với penicillin thì có thể thay bằng doxycyclin, ampicillin hoặc erythromycin. Trường hợp nặng dùng cephalosporin hoặc quinolone.
Điều trị triệu chứng: Hồi phục nước, điện giải, trợ tim, truyền máu (nếu xuất huyết có sốc), hồi sức hô hấp và lọc ngoại thận nếu cần thiết trong các thể nặng.