Vỡ tử cung

Vỡ tử cung là gì?

Vỡ tử cung là một trong 5 tai biến sản khoa đe doạ đến tính mạng cả mẹ lẫn thai nhi. Thông thường, khi đã tử cung đã vỡ, thai nhi sẽ chết và nếu không được xử trí kịp thời thai phụ có khi cũng bị tử vong. Trước khi vỡ tử cung có một giai đoạn doạ vỡ tử cung, cần phải phát hiện sơm nguy cơ vỡ tử cung để can thiệp kịp thời. Vỡ tử cung thường xảy ra trong chuyển dạ, nhưng cũng có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai.
Vỡ tử cung có thể gặp các hình thái sau:

• Vỡ tử cung hoàn toàn là tử cung bị xé rách từ niêm mạc qua lớp cơ và cả phúc mạc làm buồng tử cung thông với ổ bụng.
• Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.
• Vỡ tử cung phức tạp là tổn thương đến cả bàng quang hoặc đường tiêu hoá.

Triệu chứng, biểu hiện vỡ tử cung

Trước khi vỡ tử cung bao giờ cũng có giai đoạn doạ vỡ, phải phát hiện để xử trí kịp thời sẽ cứu được cả mẹ lẫn con.

Giai đoạn dọa vỡ tử cung

Triệu chứng cơ năng:

• Thai phụ đau dồn dập, quằn quại.
• Thai phụ mệt mỏi, kêu la.

Triệu chứng thực thể:

• Nhìn: Thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối dưới là đoạn dưới bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao. Chỗ thắt ở giữa vòng Bandl, càng gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và càng rõ.
• Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh dồn dập.
• Sờ nắn: thấy hai dây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới cảm thấy mỏng. Vòng Bandl và dây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Bandl - Frommel.
• Nghe tim thai: Có thể thấy dấu hiệu tim thai nhanh hoặc chậm, hoặc không đều.
• Thăm âm đạo: Có thể thấy các nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, ngôi chỏm thai to hoặc bất tương xứng giữa thai và khung chậu…

Giai đoạn vỡ tử cung

Triệu chứng cơ năng:

• Trên thai phụ có dấu hiệu dọa vỡ như mô tả trên đột nhiên đau chói lên, đau nhiều ở chỗ vỡ sau đó dịu bớt đi.
• Ra máu ở âm đạo: Máu đỏ có thể nhiều hoặc ít.

Triệu chứng thực thể:

• Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da nhợt nhạt, thở nông, niêm mạc mắt trắng bệch, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt.
• Nhìn: Không thấy khối thắt hình quả bầu nữa, mất cả dấu hiệu vòng Bandl.
• Sờ nắn: Nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thế cũ nhưng sờ vào chỗ vỡ thai phụ đau chói lên, bụng có phản ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng, sờ thấy các phần của thai nhi lổn nhổn dưới da bụng.
• Nghe: Không có tim thai hoặc có dấu hiệu suy thai trong trường hợp nứt một đoạn sẹo mổ ngay đoạn dưới.
• Thăm âm đạo: Máu đỏ ra theo tay, ngôi thai sẽ ở cao, đẩy lên dễ dàng nếu thai nằm trong ổ bụng.
• Sonde tiểu có thể thấy nước tiểu màu hồng hoặc đỏ máu báo hiệu có tổn thương hoặc vỡ bàng quang.

Nguyên nhân vỡ tử cung

Nguyên nhân về phía mẹ

• Các loại đẻ khó do khung chậu hẹp tuyệt đối, bất cân xứng đầu chậu, khung chậu méo...
• Có sẹo mổ cũ ở tử cung: sẹo mổ ngang đoạn dưới, sẹo mổ khâu lại vỡ tử cung, sẹo mổ bóc nhân xơ, đặc biệt là sẹo mổ thân tử cung để lấy thai. Có thai lại sớm sau mổ lấy thai cũng là một yếu tố nguy cơ.
• Đẻ nhiều lần hoặc có tiền sử sinh đôi, sinh 3 làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ.
• Nạo phá thai nhiều lần.
• Đẻ khó do các khối u tiền đạo như các u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng, u trong tiểu khung.

Nguyên nhân về phía thai nhi

• Do thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4.000g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu.
• Thai to từng phần như não úng thủy.
• Do ngôi, kiểu thế bất thường: Ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi vai...
• Đẻ khó do các thai dính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn, có thể gây vỡ tử cung.

Nguyên nhân do can thiệp

• Tiến hành các thủ thuật mà không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc không đúng thủ thuật đều là những nguyên nhân gây vỡ tử cung.
• Do truyền oxytocin không đúng chỉ định, liều lượng và theo dõi không cẩn thận.
• Do can thiệp các thủ thuật: Nội xoay thai trong ngôi vai, đại đầu hậu thô bạo trong ngôi mông, giác hút, forceps, cắt thai trong ngôi vai buông trôi, không đúng chỉ định và không đủ điều kiện.

Chẩn đoán vỡ tử cung

Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng như đã mô tả phần “Triệu chứng”

Chẩn đoán phân biệt

• Bàng quang căng nước tiểu
• Rau tiền đạo: Không có dấu hiệu dọa vỡ, chảy máu ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi máu chảy nhiều, cơn co tử cung không mạnh, thăm âm đạo thấy một phần bánh rau (rau bám mép, rau bán trung tâm) hoặc sờ thấy toàn rau khi cổ tử cung mở (trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn).
• Rau bong non: Có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, có thể có choáng nhưng huyết áp có thể không tụt, mạch vẫn rõ, tử cung cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, sinh sợi huyết giảm.

Điều trị vỡ tử cung

Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức vừa mổ.
Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phục khối lượng máu đã mất, truyền dịch, nước, điện giải, trợ tim trước, trong và sau mổ.
Khi phẫu thuật: Tuỳ theo tình trạng toàn thân của thai phụ, tuỳ theo thời gian vỡ mới hay vỡ lâu, tuỳ theo tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít, tuỳ theo vỡ đơn thuần hay phức tạp, tuỳ theo tuổi và số con sống của thai phụ mà quyết định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung.

• Khâu lại tử cung: Chỉ khâu lại tử cung khi thai phụ còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ, vết rách không nham nhở, không bị nhiễm khuẩn.
• Cắt tử cung: Khi thai phụ nhiều tuổi, đã đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, nhiễm khuẩn hoặc vỡ phức tạp (vỡ cả bàng quang) cần cắt tử cung bán phần, khâu phục hồi bàng quang sau đó đặt sonde dẫn lưu nước tiểu theo dõi.

Cần lưu ý: Nếu có viêm phúc mạc, cần rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng.
Trong trường hợp rách nham nhở, rách sâu, cần kiểm tra hai niệu quản đề phòng khâu hoặc cắt phải niệu quản.
Sau mổ dùng kháng sinh liều cao, có thể dùng phối hợp hai loại kháng sinh và săn sóc hậu phẫu tốt, đảm bảo chế độ ăn đủ dinh dưỡng.

Phòng ngừa vỡ tử cung

Phòng ngừa là khâu quan trọng để hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung và tỷ lệ tử vong do vỡ tử cung.

Khi có thai:

Phải khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cũ ở tử cung (dù là sẹo mổ vì nguyên nhân nào), thai to, ngôi bất thường...

• Ở tuyến xã, tuyến huyện không có khả năng phẫu thuật, không được quản lý các loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến trên để quản lý.
• Các thai phụ có sẹo ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để theo dõi cẩn thận và chỉ định can thiệp đúng lúc.

Khi chuyển dạ:

• Khám phát hiện sớm các nguyên nhân đẻ khó.
• Theo dõi sát cuộc cuộc chuyển dạ, phát hiện được dấu hiệu dọa vỡ tử cung để xử trí kịp thời.
• Khi sử dụng các thuốc tăng co, truyền nhỏ giọt oxytocin cần phải đúng chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận.
• Khi phải làm thủ thuật đường dưới như nội xoay thai, cắt thai, forceps, giác hút... phải đúng chỉ định và phải đủ điều kiện. Sau một số thủ thuật thấy không đảm bảo sự toàn vẹn của tử cung phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung ngay, đồng thời kiểm tra cổ tử cung bằng van để phát hiện sớm vỡ tử cung.