Ung thư thận

Tìm hiểu Ung thư thận

1. Định nghĩa

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.

Ung thư thận có thể ở thể rải rác và ở thể di truyền. Ung thư thận có thể xuất hiện trên nhiều người trong gia đình và yếu tố di truyền cũng được đề cập đến (khuyết đoạn nhiễm sắc thể 3, chuyển vị của các nhiễm sắc thể 3 - 8).

Nhiều bệnh nhân có hội chứng thần kinh da, như hội chứng Von Hippel Lindau, hoặc bệnh xơ cứng não củ Bourneville có thể có ung thư thận. Những bệnh nhân suy thận được chạy thận nhân tạo nhiều năm có thể có nang thận kèm theo ung thư thận.

2. Phân loại

Phân loại ung thư thận theo TNM, theo đó:

T (tumor: Khối u):

+ Tx: Không xác định được u nguyên phát

+ T0: Không có bằng chứng u

+ T1: U có kích thước < 7cm, khu trú trong thận

+ T2: U có kích thước >7cm, khu trú trong thận

+ T3: U lan ra đến tĩnh mạch lớn hoặc thâm nhiễm tuyến thượng thận hoặc tổ chức mỡ quanh thận, nhưng chưa lan ra khỏi cân Gerota.

+ T3a: U xâm nhiễm tuyến thượng thận hoặc bao mỡ quanh thận, nhưng chưa xâm lấn cân Gérota.

+ T3b: U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành

+ T3c: U xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên cơ hoành

+ T4: U xâm lấm ra ngoài cân Gerota.

N (node: hạch):

Hạch lympho vùng là những hạch ở rốn thận, quanh động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Việc xâm lấn phía đối diện không ảnh hưởng đến tiêu chuẩn phân loại N.

+ Nx: Không xác định được hạch di căn

+ N0: Không có hạch di căn

+ N1: Di căn 1 hạch vùng

+ N2: Di căn nhiều hơn 1 hạch vùng

M (metastasis: di căn)

+ Mx: không xác định được di căn xa

+ M0: Không có di căn xa

+ M1: Di căn xa

Triệu chứng, biểu hiện ung thư thận

Các triệu chứng tiết niệu thường gặp:

Đái ra máu toàn bãi đại thể diễn ra tự nhiên đột ngột. Người bệnh có thể nhìn thấy máu hoặc có thể được phát hiện khi làm xét nghiệm nước tiểu trong thăm khám sức khỏe định kỳ.

Đau thắt lưng âm ỉ nặng nề.

Khối u ở vùng thận được phát hiện ngẫu nhiên hay siêu âm, hoặc có thể sờ thấy khi khối u phát triển to.

Các triệu chứng ít gặp hơn có thể bao gồm:

Mệt mỏi

Chán ăn

Giảm cân

Sốt tái đi tái lại

Đau ở cạnh lưng không khỏi

Huyết áp cao hoặc thiếu máu cũng có thể là dấu hiệu của ung thư thận.

Những triệu chứng này có thể do ung thư hoặc các các tình trạng bệnh khác ít nghiêm trọng hơn gây ra như nhiễm khuẩn hoặc nang thận. Khi thấy xuất hiện các triệu chứng này, người bệnh cần đến cơ sở y tế để được phát hiện bệnh.

Thông thường, ung thư giai đoạn sớm không gây đau; điều quan trọng là không nên chờ cho đến khi thấy đau mới đến khám bác sĩ. Trong hầu hết các trường hợp, ung thư càng được phát hiện và điều trị sớm thì khả năng hồi phục hoàn toàn của bệnh nhân càng lớn.

Nguyên nhân ung thư thận

Nguyên nhân bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, một vài yếu tố được cho là có tác động đến sự xuất hiện ung thư thận:

Hút thuốc lá được nhiều tác giả đề cập đến, khoảng 30% nam giới và khoảng 24% nữ giới hút thuốc là bị ung thư thận.

Những bệnh nhân dùng nhiều thuốc lợi tiểu có tỉ lệ ung thư thận tăng gấp 3 lần người bình thường, hoặc dùng nhiều thuốc giảm đau chứa phenacetin dường như cũng làm tăng nguy cơ hình thành ung thư thận. Béo phì dường như cũng có mối liên hệ với ung thư thận.

Một số chất như amian, thorium dioxide cũng được cho là có liên quan đến sự xuất hiện ung thư thận. Công nhân nghề in, hoặc tiếp xúc với xăng dầu nhiều có nguy cơ ung thư thận cao hơn bình thường.

Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy ung thư thận có liên quan đến gen ức chế u, gen VHL. Gen VHL được định vị trên vùng p25 - p26 của nhiễm sắc thể 3.

Các yếu tố nguy cơ gây ung thư thận

Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, một vài yếu tố được cho là có tác động đến sự xuất hiện ung thư thận, bao gồm:

- Hút thuốc lá: Theo kết quả nghiên cứu, những người hút thuốc lá có nguy cơ bị ung thư thận cao gấp đôi những người không hút thuốc. Bên cạnh đó, thời gian hút thuốc càng dài thì nguy cơ càng cao. Tuy nhiên, nguy cơ mắc ung thư thận sẽ giảm xuống khi bỏ hút thuốc.

- Béo phì: Béo phì có thể làm tăng nguy cơ phát triển ung thư thận. Trong một số nghiên cứu, béo phì làm tăng nguy cơ ung thư ở phụ nữ. Một nghiên cứu khác nêu ra rằng thừa cân cũng là một yếu tố nguy cơ cả ở nam giới. Nguyên nhân của mối liên quan này còn chưa được xác định rõ.

- Tiếp xúc hóa chất nghề nghiệp: Nghiên cứu cho thấy công nhân lò than cốc trong nhà máy thép có tỷ lệ mắc ung thư thận cao hơn bình thường. Bên cạnh đó, có một số bằng chứng cho thấy phơi nhiễm amiăng ở nơi làm việc, không những liên quan tới ung thư phổi và ung thư trung mô (là lớp màng bao phủ các tạng bên trong của cơ thể), mà còn làm tăng nguy cơ ung thư thận.

- Tia xạ: Những phụ nữ đã được chiếu xạ để điều trị các bệnh ở tử cung có thể tăng nhẹ nguy cơ phát triển ung thư thận. Hơn nữa, những người đã tiếp xúc với thorotrast (thori dioxid), một chất phóng xạ được sử dụng từ những năm 1930 trong chụp X-quang chẩn đoán, có tỷ lệ mắc ung thư thận tăng lên. Tuy nhiên, chất này hiện không còn được sử dụng và các nhà khoa học cho rằng chiếu xạ chỉ gây ra một phần trăm rất nhỏ trong tổng số các trường hợp ung thư thận.

- Phenacetin: Một số người đã bị ung thư thận sau một thời gian dài sử dụng loại thuốc này với liều cao.

- Lọc máu: Những bệnh nhân được lọc máu để điều trị suy thận mạn tính trong nhiều năm tăng nguy cơ phát triển nang thận và ung thư thận. Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm hiểu thêm về tác dụng lâu dài của việc lọc máu đối với các bệnh nhân bị suy thận.

- Bệnh Von Hippel-Lindau (VHL): Các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra những người mắc căn bệnh di truyền này có nguy cơ ung thư biểu mô tế bào thận cũng như khối u ở các bộ phận khác cao hơn. Các nhà nghiên cứu đã tìm ra một gen gây bệnh VHL và họ tin râng việc phân lập được gen này có thể giúp cải thiện các phương pháp chẩn đoán, điều trị và thậm chí phòng ngừa một số loại ung thư thận.

Biến chứng của bệnh ung thư thận

Người bình thường sẽ không có hiện tượng tiểu ra máu, nhưng đó là biểu hiện của bệnh nhân ung thư thận, khoảng 40% bệnh nhân ung thư thận tiểu ra máu.

Tiểu ra máu nhiều có thể dẫn tới đau khi tiểu, tiểu khó, thậm chí bí tiểu. Do vị trí thận ở ẩn, nên khó phát hiện khối u thực thể, thông thường nếu có thể dùng tay sờ thấy u thì đã là giai đoạn muộn.

Ngoài tiểu ra máu và có u ra, ung thư thận còn gây đau, đau đớn là do bao thận hoặc đài thận bị giãn to ra, hoặc do khối u phát triển chèn ép tổ chức dây chằng ở vùng thành bụng, cơ, thắt lưng, chủ yếu là những cơn đau liên tục.

Ung thư thận còn có thể gây các triệu chứng như sốt, yếu, sụt cân, chán ăn, thiếu máu, ho và ho ra máu.

Chẩn đoán ung thư thận

1. Chẩn đoán xác định dựa vào

1.1. Lâm sàng

- Đái máu

Là triệu chứng thường gặp (80% trường hợp). Đái máu đại thể, toàn bãi, không đau, không sốt. Đái máu một cách bất ngờ, bỗng nhiên dừng lại để rồi tái phát không có nguyên nhân.Trong trường hợp đái máu nhiều, có máu cục, cũng có thể có cơn đau quặn thận..

Đau thắt lưng: Đau âm ỉ, lan ra trước hay xuống dưới do u phát triển to ra làm căng bao thận hoặc có thể có cơn đau quặn thận do máu cục di chuyển xuống bàng quang.

Khối u vùng thắt lưng: Dễ sờ thấy nếu bệnh nhân đến khám muộn. Thăm khám phải nhẹ nhàng để tránh gây di căn ung thư. Nhiều khi khám thấy một khối u rắn chắc bờ đều hay gồ ghề, di động nhiều hay ít.

Đái máu, đau thắt lưng và khối u vùng thắt

lưng được xem là 3 triệu chứng kinh điển của ung thư thận, tuy nhiên một số bệnh nhân lại có biểu hiện bởi sự kết hợp các hội chứng và các triệu chứng.

Các triệu chứng khác:

+ Nếu thăm khám kỹ, có thể phát hiện giãn tĩnh mạch thừng tinh cùng bên có bệnh lý.

+ Chảy máu sau phúc mạc có thể gặp, kèm theo đau dữ dội, sốt và các triệu chứng chảy máu trong, khi ung thư đột ngột vỡ ra khỏi bao.

Hội chứng cận ung thư: thường xuất hiện bên cạnh các triệu chứng tiết niệu kể trên.

+ Sốt 39 - 40oC trong nhiều tháng, sức khoẻ giảm sút. Hoại tử trong thận hay các chất sinh nhiệt của ung thư thận có thể là nguyên nhân sốt của ung thư.

+ Tình trạng toàn thân giảm sút nhanh chóng, chán ăn, suy nhược, thiếu máu, sốt nhẹ, tốc độ huyết trầm tăng.

- Đa hồng cầu, kèm theo đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, ngứa tê các chi, rối loạn thị giác.

- Gan to, nhẵn, không đau, kèm theo phosphatase kiềm tăng, tỉ lệ prothrobin giảm, albumin máu giảm (hội chứng Stauffer).

- Nồng độ canxi máu tăng do ung thư tiết chất giống hormon tuyến cận giáp, hoặc di căn vào xương gây kích thích các huỷ cốt bào hoạt động.

- Tăng huyết áp do u tiết nhiều renin hay do chèn ép động mạch thận.

Nếu các hội chứng cận ung thư không giảm đi sau cắt thận, có thể tiên lượng xấu.

- Triệu chứng do di căn đến các cơ quan khác:

Trong trường hợp di căn của ung thư vào phổi, xương, gan và các tạng khác, bệnh nhân có thể đến khám với các triệu chứng của các cơ quan này.

Hoặc ngược lại, ung thư được phát hiện một cách tình cờ, khi chưa có dấu hiệu lâm sàng, nhân khi chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm, chụp CT scan, chụp phổi... Các trường hợp này ngày càng nhiều nhờ sự phổ cập của các phương tiện ghi hình, đặc biệt siêu âm.

Cần chú ý phát hiện bệnh trong thể bệnh gia đình hay khi gặp các hội chứng thần kinh da.

1.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng có mục đích giúp cho chẩn đoán xác định, đánh giá sự xâm lấn của ung thư và theo dõi sau mổ để phát hiện di căn hoặc tái phát tại chỗ.

- Xét nghiệm máu: Các xét nghiệm sinh hoá như công thức máu, xét nghiệm tốc độ lắng máu, calci máu, chức năng gan, các rối loạn nội tiết cho phép phát hiện các dấu hiệu trong các 'hội chứng cận ung thư'.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm: Đây là một phương pháp dễ sử dụng, không nguy hiểm, khả năng phát hiện rất tốt, ngay cả những u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng và hiện nay được phát triển tương đối đều khắp. Siêu âm cho phép chẩn đoán các ung thư đặc của thận và các di căn vào tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, các hạch ở cuống thận. Thông thường, ung thư thận là một khối đặc, không đồng nhất, bờ không đều, âm vang khác với âm vang của thận bình thường. Chú ý là các u nhỏ thường kém âm vang.

+ X-quang:

Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho thấy bóng thận không đều, to hơn bình thường, có thể kèm theo hình ảnh vôi hoá trong thận hay ở rìa thận.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): trong các phim chụp sớm, có thể thấy một khối u vượt ra khỏi bờ ngoài của thận. ở các phim sau,thấy ngay ở vùng đầy một hình khuyết. ở các phim chụp khác tiếp theo, có thể thấy các hình chèn ép, kéo dài, cắt cụt, đẩy chệch hướng các đài bể thận. U ở cực dưới thận còn đẩy lùi vào trong phần trên của niệu quản. Ngoài ra phương pháp này còn cho thấy chức năng thận bên kia. Trên thực tế, cần kết hợp với siêu âm để khỏi bỏ sót những khối u nhỏ < 2cm hay 3cm.

Trong một số trường hợp ung thư thận quá lớn, hủy hoại gần hết nhu mô thận hay làm tắc tĩnh mạch thận, hoặc máu cục chèn ép các đài bể thận. Vì vậy, thận không ngấm thuốc cản quang.

+ Chụp động mạch: trước đây chụp động mạch là một phương pháp để chẩn đoán quan trọng đối với các u thận. Phương pháp này cho phép thấy được một khối được sự tưới máu rất mạnh, hình ảnh hỗn loạn của hệ động mạch cùng các hồ máu, thời gian máu quay về tĩnh mạch nhanh, hình ảnh vô mạch do hoại tử. Một số ung thư thận lại ít được tưới máu (10% các ung thư thận). Chụp động mạch thận còn giúp làm tắc động mạch thận để tiến hành phẫu thuật thuận lợi.

Phương pháp chụp động mạch còn có giá trị rất lớn khi cần phát hiện những u nhỏ gây chảy máu tái phát. Chụp động mạch thận còn giúp cho việc hướng dẫn cắt thận bán phần trong trường hợp ung thư thận trên thận duy nhất. Tuy nhiên, hiện nay phương pháp này dần dần được thay thế bởi chụp tỉ trọng cắt lớp.

+ Chụp CT scan: cho phép xác định tính chất của u và đánh giá sự xâm lấn của u. Trước hết nên chụp mà không bơm thuốc để phát hiện những hình ảnh vôi hoá, sau đó chụp với thuốc để phát hiện u.

Ung thư thận thường được thể hiện như một khối đầy, không đồng nhất, tỷ trọng ngang hoặc kém so với nhu mô thận. Sau khi tiêm thuốc, u nổi rõ lên một thoáng rồi trở nên kém tỉ trọng so với nhu mô thận. Các vùng hoại tử càng kém tỉ trọng.

Cộng hưởng từ hạt nhân: giúp cho việc phân biệt một khối u nang và một khối u đặc, phát hiện các mầm ung thư trong hệ tĩnh mạch và giúp cho việc đánh giá sự xâm lấn của ung thư.

+ Các xét nghiệm khác: Trong trường hợp nghi ngờ ung thư di căn xa vào các tạng khác, cần phải làm một số các xét nghiệm khác:

Chụp phổi thẳng nghiêng

Chụp nhấp nháy hệ thống xương với methylendiphosphonat (MDP 99mTC)

Siêu âm gan

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Các nang thận không điển hình

Nang đặc chứa máu, các chất dịch... được chẩn đoán nhờ siêu âm, tỷ trọng cắt lớp và có khi chỉ cần chọc hút.

U nang có ngăn: phân biệt giữa nang thường với u nang ung thư có ngăn dày và u nang bào sáng.

U nang vôi hoá: 2-5% các u nang có thể vôi hoá, nhưng chỉ ở phần ngoại vi và có dịch lỏng bên trong. Cần chọc hút dưới siêu âm.

U nang bờ không đều được chẩn đoán bằng siêu âm và chụp tỉ trọng cắt lớp.

2.2. Các u thận ác tính và lành tính

U cơ mỡ thận có những vùng mờ nhạt do mỡ trong u.

Cần đặc biệt chú ý các thể xâm lấn của các u đường tiết niệu trên.

2.3. Các khối viêm

Áp xe, viêm thận bể thận, u thận hạt vàng hoặc bệnh viêm thận màng trắng.

2.4. Các u tạng gần

Gan

Thượng thận...

Điều trị ung thư thận

1. Nguyên tắc điều trị

Phương pháp được chọn lựa là phẫu thuật cắt thận kèm bóc hạch, cắt bỏ tuyến thượng thận, kèm lấy bỏ tổ chức mỡ quanh thận, cắt mạch máu buồng trứng hoặc mạch máu thừng tinh và cắt toàn bộ niệu quản sau khi lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch. Đây là phương pháp kinh điển.

Cắt bỏ thận để điều trị triệu chứng trong trường hợp chảy máu nhiều.

Di căn một vị trí cần được phẫu thuật để lấy bỏ.

Cắt thận một phần: trong trường hợp ung thư trên 1 thận hoặc u nhỏ.

Làm tắc mạch động mạch thận: đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật được.

Tia xạ: áp dụng trong trường hợp có di căn vào xương.

Hoá trị liệu: một số hoá chất chống ung thư đã được sử dụng, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao.

Miễn dịch trị liệu: nhiều tác giả hiện nay đang sử dụng các Cytokin như Interferon, Interleukin để điều trị có hiệu quả khá tốt.

Hormon trị liệu: một số tác giả sử dụng progesteron, androgen, antiestrogen để điều trị, nhưng hiệu quả chưa rõ ràng.

2. Các phương pháp điều trị

2.1. Cắt thận toàn bộ

Chỉ định

Đây là phương pháp được chọn lựa hàng đầu trong điều trị ung thư thận nhằm mục đích chữa khỏi cho bệnh nhân nếu giai đoạn sớm hoặc nhằm mục đích điều trị triệu chứng (đau, đái máu) ở giai đoạn muộn. Ngay cả ung thư thận đã có di căn (hạch, gan, não) cắt thận toàn bộ vẫn có chỉ định nhằm mục đích làm chậm quá trình phát triển của khối di căn, kéo dài đời sống của bệnh nhân.

Nguyên tắc

Phẫu thuật bao gồm cắt thận toàn bộ kèm bóc hạch, cắt bỏ tuyến thượng thận, lấy bỏ tổ chức mỡ quanh thận, cắt mạch máu buồng trứng hoặc mạch máu thừng tinh và cắt toàn bộ niệu quản sau khi lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch.

Đây là phương pháp kinh điển. Đường mổ phải đủ rộng để có thể tiếp cận cuống mạch được dễ dàng và lấy hết được toàn bộ khối u và tổ chức mỡ quanh thận cũng như mạch thận. Đường mổ hay được sử dụng là đường dưới sườn xuyên phúc mạc.

2.2. Cắt thận không điển hình

Cắt bỏ thận để điều trị triệu chứng trong trường hợp chảy máu nhiều hoặc gây đau.

Di căn một vị trí cần được phẫu thuật để lấy bỏ.

Cắt thận một phần: trong trường hợp ung thư trên 1 thận hoặc u nhỏ.

2.3. Làm tắc mạch động mạch thận

Đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật được.

2.4. Tia xạ

Chỉ là phương pháp điều trị tạm thời, áp dụng trong trường hợp có di căn vào xương, nhằm mục đích giảm đau.

2.5. Hoá trị liệu

Một số hoá chất chống ung thư đã được sử dụng, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao và cũng chỉ áp dụng điều trị tạm thời.

2.6. Miễn dịch trị liệu

Nhiều tác giả hiện nay đang sử dụng các Cytokin như Interferon, Interleukin để điều trị có hiệu quả trong một số trường hợp, nhưng giá thuốc còn rất đắt.

2.7. Hormon trị liệu

Một số tác giả sử dụng progesteron, androgen, antiestrogen để điều trị, nhưng hiệu quả chưa rõ ràng.