Viêm quanh khớp vai thể đông cứng

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (Frozen shouder) là bệnh có đặc trưng lâm sàng là đau và hạn chế vận động khớp vai. Nguyên nhân là do viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay, không có tổn thương sụn và xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai, không do vi khuẩn.

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng cũng là thể bệnh hay gặp, chiếm <10% các trường hợp viêm quanh khớp vai, đứng hàng thứ hai sau viêm quanh khớp vai thông thường.

 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Viêm quanh khớp vai thể đông cứng nguyên phát: đây là những trường hợp viêm dính bao khớp xảy ra trước mà không là phải thứ phát do viêm quanh khớp vai thể thông thường.
•  Viêm quanh khớp vai thể đông cứng thứ phát: là những trường hợp viêm dính bao khớp xảy ra thứ phát sau viêm quanh khớp vai thể thông thường.

Các yếu tố nguy cơ

Người ta chưa biết tại sao lại dẫn đến viêm dính bao khớp vai, nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ đã được báo cáo, đó là:

• Tuổi: thường gặp ở những người tuổi 40 đến 60, hiếm gặp ở người trẻ.
• Giới: nam gặp nhiều hơn nữ.
• Tiền sử chấn thương khớp vai: chấn thương cũ có thể chỉ là chấn thương phần mềm, hoặc có gãy xương liên quan đến khớp vai mà xương gãy đã liền.
• Tiền sử phải bất động khớp vai một thời gian dài: đây là yếu tố nguy cơ hay gặp. Bệnh nhân trước đây đã phải bất động khớp vai do nhiều lý do khác nhau, như bất động do gãy xương.
• Gần đây các hoạt động nghề nghiệp, thể thao hay sinh hoạt, mà cánh tay phải văng mạnh trong nhiều tuần trở lên như thi đấu tennis, chơi cầu lông, chơi gol.
• Đột quỵ não: Bệnh nhân đột quỵ não có tỉ lệ bị đông cứng khớp vai bên liệt cao hơn 3-4 lần người bình thường.
• Người bị bệnh đái tháo đường: Bệnh nhân đái tháo đường có tỉ lệ bị đông cứng khớp vai 20%, cao gấp 5-6 lần so với người không đái tháo đường (tỉ lệ đông cứng khớp vai ở người không đái tháo đường trên 40 tuổi là 3-5%).
•  Người bị hội chứng rễ thần kinh cổ: rễ C5, C6 chi phối khớp vai cả vận động, cảm giác và dinh dưỡng. Những người bị hội chứng rễ thần kinh cổ có tỉ lệ đông cứng khớp vai cao hơn bình thường.
•  Người mắc một số bệnh mạn tính như: bị viêm khớp dạng thấp, bị bệnh cường giáp hoặc suy giáp, bệnh mạn tính của phổi và lồng ngực, cơn đau thắt ngực.
• Không rõ yếu tố nguy cơ: phần lớn bệnh nhân không rõ yếu tố nguy cơ, người ta cho là có thể do rối loạn miễn dịch, hệ miễn dịch của cơ thể tấn công vào bao khớp và màng hoạt dịch khớp vai của chính mình, do yếu tố nội tiết (phụ nữ sau mãn kinh gặp tỉ lệ cao hơn), do rối loạn thần kinh sinh dưỡng vùng khớp vai.(...)

Bình thường bao khớp vai rộng rãi, chùng lỏng giúp cho khớp vai có tầm vận động rộng và linh hoạt. Tùy theo động tác vận động của xương cánh tay mà bao khớp có chỗ căng, có chỗ chùng, chỗ chùng bao khớp gấp nếp lại. Đặc điểm đó của bao khớp giúp cho lồi cầu có thể trượt được dễ dàng trên ổ chảo. Bao khớp phía đối diện với hướng vận động của cánh tay sẽ căng, bao khớp phía cùng hướng với hướng vận động của cánh tay sẽ chùng lại và được gấp nếp ra ngoài. Khi cánh tay khép dọc thân mình, phần bao khớp phía trên căng, phía dưới (nách) chùng và gấp nếp tạo thành một túi ở dưới. Ngược lại khi dạng và giơ cánh tay lên, lồi cầu trượt từ trên xuống dưới trong ổ chảo, bao khớp phía dưới (nách) căng và bao khớp phía trên chùng được gấp nếp lên trên.
Trong viêm quanh khớp vai thể đông cứng, bao khớp và bao hoạt dịch bị viêm. Các ổ viêm loét của bao hoạt dịch sẽ gây dính các nếp gấp của bao khớp làm chúng không tách ra được khi bao khớp cần dãn. Bao khớp bị viêm có ổ hoại tử và xâm nhập các tế bào viêm, và có chỗ xơ hóa là dấu vết của các ổ hoại tử, làm bao khớp trở nên dày, cứng. Các biến đổi đó khiến bao khớp dần trở nên bó cứng lấy khớp làm lồi cầu không còn trượt được trên ổ chảo nữa. Khi vận động cánh tay, cánh tay kéo cả xương bả vai xoay theo, tầm vận động khớp vai hầu như phụ thuộc vào vận động của xương bả vai. Vì khớp vai như bị đông cứng lại, nên người ta gọi là viêm khớp vai thể đông cứng (frozen shoulder). Nhưng bản chất của vấn đề là bao khớp vai bị viêm dính gây nên, vì thế một số tác giả gọi là viêm dính bao khớp vai (adhesive capsulitis).
Viêm dính bao khớp làm bao khớp bó chặt lồi cầu xương cánh tay vào ổ chảo, lồi cầu không thể trượt được trên ổ chảo, thể tích ổ khớp giảm. Khi bơm thuốc cản quang vào ổ khớp để chụp, chỉ bơm được lượng thuốc rất ít khoảng dưới 2ml, trong khi khớp bình thường bơm được trên 10ml. Do bao khớp dính, các túi hoạt dịch bị dính làm thuốc cản quang không ngấm vào được, không thấy thuốc ngấm vào túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch nếp nách, túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu.

Viêm dính bao khớp vai thường chỉ xảy ra ở một bên, người ta vẫn chưa biết lý do tại sao.

Viêm dính bao khớp vai có thể xảy ra ban đầu ở khớp vai (khớp ổ chảo-cánh tay), trong khi các tổ chức phần mềm quanh khớp khác như gân chóp xoay, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bình thường. Trường hợp này người ta gọi là đông cứng khớp vai nguyên phát.
(a) Khớp vai bình thường, thuốc cản quang ngấm đầy ổ khớp, tràn vào túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch nách do bao khớp gấp nếp tạo ra, và túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu. Trên mấu động lớn, chỗ bám của gân cơ chóp xoay không có thuốc cản quang.
(b) Khớp vai đông cứng, chỉ bơm được rất ít thuốc cản quang. Không thấythuốc cản quang ngấm vào túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch nách và túi hoạt dịch gân nhị đầu.
Viêm dính bao khớp vai có thể xảy ra thứ phát sau viêm thoái hóa gân cơ trên gai. Trong trường hợp này gân cơ trên gai tổn thương nặng, có các ổ hoại tử, có thể có lắng đọng calci. Gân cơ trên gai nằm ngay trên bao khớp ổ chảo-cánh tay và dưới bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Ổ hoại tử và lắng đọng calci ở gân chóp xoay có thể thủng lên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và thủng xuống dưới để thông với khớp ổ chảo-cánh tay. Chất hoại tử và tinh thể calci từ gân cơ trên gai sẽ tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai gây viêm bao hoạt dịch này. Chất hoại tử và tinh thể calci từ gân cơ trên gai cũng có thể tràn xuống ổ khớp vai qua lỗ thủng gây viêm bao hoạt dịch và bao khớp vai, dẫn tới viêm dính bao khớp. Trường hợp này gọi là viêm quanh khớp vai thể đông cứng thứ phát.
(a) Khớp vai bình thường, thuốc cản quang ngấm vào túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu (mũi tên trắng), túi hoạt dịch dưới mỏm quạ (mũi tên đen). Không có thuốc ngấm vào phía trên mấu động lớn.
(b) Khớp vai đông cứng. Không bơm được thuốc cản vào ổ khớp do bao khớp bị dính và bó chặt lấy khớp.
Tỉ lệ đông cứng khớp vai ở người đái tháo đường cao tới 20% (so với người không đái tháo đường chỉ 3-5%). Người ta cho rằng các phân tử glucose gây glycosylat hóa các phân tử collagen, mà collagen thành phần chính của bao khớp và dây chằng, khiến bao khớp trở nên cứng mất tính đàn hồi. Người ta phát hiện có những lắng đọng bất thường trong cấu trúc collagen ở bao khớp và sụn khớp vai ở người đái tháo đường bị viêm quanh khớp vai thể đông cứng.
Viêm quanh khớp vai thể đông cứng là viêm mạn tính không đặc hiệu. Nếu không được điều trị quá trình viêm cũng dần hồi phục, tầm vận động khớp vai tăng dần do các chỗ dính được giải phóng dần. Quá trình tự phục hồi đòi hỏi 2 năm có thể cần tới 3 năm. Những trường hợp nặng có thể gây tàn phế, mất hoàn toàn chức năng khớp vai. Nên trong điều trị, ngoài việc chống viêm giảm đau, việc tập luyện phục hồi chức năng để làm dãn bao khớp, bóc tách các chỗ viêm dính là rất quan trọng, có như vậy chức năng khớp vai mới phục hồi được.

Điều trị

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng là một thể bệnh khó khăn trong điều trị. Vấn đề cơ bản là bao khớp bị viêm dính, dày và xơ hóa dẫn đến bó cứng khớp làm mất chức năng khớp. Vì vậy mục tiêu điều trị ngoài chống viêm giảm đau thì các biện pháp phá dính, làm dãn bao khớp, để phục hồi lại chức năng của khớp là rất quan trọng. Điều trị sớm trong giai đoạn đầu thường đạt kết quả tốt hơn so với điều trị muộn.

•  Điều trị nội khoa
•  Dùng thuốc
• Vật lý trị liệu
• Điều trị can thiệp
  
  • Kéo dãn khớp vai dưới gây mê
  • Can thiệp bằng mổ nội soi khớp vai
  • Kéo giãn khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai

(Nguồn: PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103)