Thương hàn là một hội chứng gồm các biểu hiện đường tiêu hóa và toàn thân, do Trực khuẩn Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A và Salmonella paratyphi B, thuộc họ Enterobacteriae gây nên. Người bị bệnh do ăn uống phải thức ăn, nước uống bị nhiễm khuẩn.
Bệnh thương hàn là gì?
Thương hàn là một hội chứng gồm các biểu hiện đường tiêu hóa và toàn thân, do Trực khuẩn Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A và Salmonella paratyphi B, thuộc họ Enterobacteriae gây nên. Người bị bệnh do ăn uống phải thức ăn, nước uống bị nhiễm khuẩn.Hằng năm, trên thế giới có khoảng 16-33 triệu người mắc bệnh thương hàn, trong đó 5.000-6.000 người tử vong. Bệnh lây lan nhiều nhất ở độ tuổi từ 5-19 tuổi. Tổ chức Y tế thế giới đã xếp thương hàn vào loại bệnh truyền nhiễm quan trọng.
Vài nét về mầm bệnh
Trực khuẩn Salmonella xâm nhập vào cơ thể qua đường miệng và hầu hết là bởi thức ăn, sữa, nước uống... nhiễm khuẩn. Sau khi xuyên qua hàng rào axit dạ dày, trực khuẩn di động về phía ruột non và sinh sản ở đó, tiếp tục chui qua niêm mạc vào thành ruột và đi vào máu. Trực khuẩn sẽ được chuyên chở bởi những tế bào bạch cầu ở gan, lách và tủy xương. Khi đó trực khuẩn sẽ sinh sôi, nảy nở trong những tế bào này và quay lại dòng máu, tiếp tục xâm nhập vào túi mật, hệ thống ống mật và các tế bào, mô lympho trong ruột. Tại đây, chúng sinh sôi, nảy nở với số lượng lớn.Những bệnh nhân bị bệnh thương hàn cấp tính có thể là nguồn lây bệnh ra môi trường nước xung quanh qua phân. Trong giai đoạn cấp, các chất thải (phân) người bệnh có nồng độ vi khuẩn rất cao.
Sự đề kháng kháng sinh
Năm 1952, chỉ 2 năm sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh điều trị thành công bệnh thương hàn thì đã có báo cáo về Salmonella typhi kháng chloramphenicol.Các vụ bùng phát Salmonella typhi kháng chloramphenicol xảy ra ngày một nhiều ở các nước đang phát triển từ đầu những năm 1970 đến giữa những năm 1980.
Cuối những năm 1980 cho đến đầu những năm 1990, phát hiện thấy Salmonella typhi có plasmid đề kháng với chloramphenicol, ampicillin, cotrimoxazole ở châu Á và Đông Bắc Phi. Một nghiên cứu ở Việt Nam năm 1993-1994 cho thấy có tới hơn 70% các chủng phân lập là đa kháng và 4% kháng axit nalidixic.
Nhiễm các chủng đa kháng có liên quan đến số lượng trực khuẩn trong máu cao hơn, đáp ứng với điều trị chậm hơn, tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tử vong.
Các fluoroquinolon và cephalosporin thế hệ III nổi lên trong những năm 1990 như là những thuốc hiệu quả để điều trị các trường hợp sốt thương hàn có mầm bệnh kháng với các kháng sinh chuẩn.
Cũng trong thập kỷ 1990 đã bùng phát những vụ dịch mà vi khuẩn thương hàn kháng với các fluoroquinolon như axit nalidixic, ciprofloxacin và cũng đã có những báo cáo mức độ đề kháng cao ceftriaxon đối với Salmonella typhi và S. paratyphi A.
Tuy nhiên, gần đây lại có những báo cáo về sự quay trở lại của các chủng Salmonella typhi nhạy cảm chloramphenicol ở một số khu vực như Ai Cập, Ấn Độ và Bangladesh.
Những biểu hiện của bệnh thương hàn
Bệnh thương hàn có đặc trưng là sốt liên tục, sốt cao lên đến 40 độ C, vã nhiều mồ hôi, viêm dạ dày ruột và tiêu chảy. Hiếm gặp hơn là xuất hiện ban dát sần, chấm màu đỏ hoặc hồng. Trường hợp điển hình, diễn tiến của bệnh thương hàn không được điều trị được chia làm 4 giai đoạn riêng rẽ, mỗi giai đoạn kéo dài khoảng 1 tuần:
Tuần đầu tiên: có sự gia tăng nhiệt độ từ từ tương ứng với chậm nhịp tim, khó chịu, nhức đầu và ho. Chảy máu mũi (chảy máu cam) ở 25% các trường hợp và có thể có đau bụng. Giảm bạch cầu, giảm bạch cầu ưa axit tương quan với tăng bạch cầu lympho, nuôi cấy máu tìm thấy Salmonella typhi hay paratyphi.
Sang tuần thứ 2: Bệnh nhân nằm liệt giường với sốt cao dạng cao nguyên quanh mức 40 độ C và nhịp tim chậm (tình trạng mạch nhiệt phân ly). Bệnh nhân luôn có mê sảng, li bì nhưng thỉnh thoảng bị kích thích. Do mê sảng làm cho bệnh thương hàn có biệt danh là 'sốt thần kinh'. Chấm ban hồng xuất hiện ở phần thấp của ngực và bụng ở khoảng 1/3 bệnh nhân.
Khám thực thể: Bụng trướng căng và đau ở 1/4 dưới phải, có thể nghe được tiếng sôi bụng. Tiêu chảy có thể xảy ra trong giai đoạn này, đi tiêu 6-8 lần/ngày, phân màu xanh lục, mùi đặc trưng, nhiều trường hợp lại gặp táo bón. Gan và lách to, mềm và xét nghiệm thấy men transaminase tăng. Phản ứng Widal dương tính rõ với kháng thể kháng O và kháng H. Nuôi cấy máu thỉnh thoảng vẫn dương tính trong giai đoạn này.
Tuần thứ 3: Một số biến chứng có thể xảy ra như xuất huyết tiêu hóa do chảy máu từ mảng Peyer, có thể rất trầm trọng nhưng thường không gây tử vong; thủng ruột non ở đoạn xa hồi tràng, đây là biến chứng rất nặng và thường gây tử vong, nó có thể xảy ra mà không có triệu chứng cảnh báo cho đến khi nhiễm khuẩn huyết và viêm phúc mạc lan tỏa; viêm não; gây mủ ở cơ quan khác, viêm túi mật, viêm nội tâm mạc, viêm xương. Trong giai đoạn này, nhiệt độ tiếp tục tăng và rất ít dao động suốt hơn 24 giờ. Mất nước xảy ra sau đó và bệnh nhân mê sảng.
Cuối tuần thứ 3: Sốt bắt đầu giảm, tiếp tục đến tuần thứ 4 và tuần cuối cùng. Nếu không bị biến chứng, bệnh nhân sẽ khá dần lên sau một giai đoạn từ 7-10 ngày, nhưng bệnh có thể tái phát 2 tuần sau khi đã lui bệnh.
Cần phân biệt thương hàn với các bệnh dạ dày ruột và các bệnh nhiễm khuẩn khác như: lao, viêm nội tâm mạc, bệnh do Brucella, u lympho, sốt Q, đôi khi phải chẩn đoán phân biệt với cả viêm gan vi rút, sốt rét hay bệnh lỵ amip.
Đơn vị kiểm duyệt: Trung tâm Truyền thông Giáo dục Sức khỏe Trung ương - Bộ Y tế (T5g.org.vn)
Nguyên nhân gây bệnh thương hàn
Tác nhân gây bệnh thương hàn là Salmonella typhi - một trực khuẩn gram âm, di chuyển nhờ tiêm mao, tăng trưởng nhanh nhất ở nhiệt độ 37 độ C - nhiệt độ cơ thể.
Bệnh lây lan khi trực khuẩn trong phân người bị bệnh nhiễm vào thức ăn hay thức uống và truyền sang người khác. Bệnh thương hàn có thời gian ủ bệnh từ 5-14 ngày. Sau khi theo thức ăn vào đường tiêu hóa, trực khuẩn xuyên vào thành ruột và bị thực bào bởi đại thực bào. Salmonella typhi lúc đó thay đổi cấu trúc của nó để chống lại sự phá hủy và cho phép chúng tồn tại bên trong đại thực bào. Do đó, trực khuẩn chống lại được sự gây hại của bạch cầu hạt, bổ thể và đáp ứng miễn dịch. Sau đó, trực khuẩn dù vẫn nằm trong đại thực bào nhưng có thể lan tỏa theo hệ thống bạch huyết. Từ đây chúng xâm nhập hệ thống lưới nội mô và hầu hết các cơ quan trong cơ thể.
Trực khuẩn vào máu gây nhiễm khuẩn huyết rồi nhiễm khuẩn khu trú chủ yếu ở hạch lympho của ruột non, khiến các mảng Payer viêm và có thể bị loét nặng, nhất là sau 3 tuần bị bệnh. Ngoài ra, vi khuẩn có thể đến phổi, túi mật, thận và hệ thần kinh trung ương.
Đơn vị kiểm duyệt: Trung tâm Truyền thông Giáo dục Sức khỏe Trung ương - Bộ Y tế (T5g.org.vn
Những yếu tố nguy cơ mắc bệnh thương hàn
Bệnh thương hàn có thể gặp ở mọi nơi trên thế giới. Bệnh hiện vẫn là vấn đề sức khỏe toàn cầu với 16-33 triệu trường hợp mới mắc mỗi năm, trong đó tử vong 216.000-600.000 trường hợp và tỷ lệ mắc hàng năm 0,5% dân số toàn cầu (ước tính của WHO). Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc hàng năm dao động từ 198/100.000 người dân (Việt Nam) đến 980/100.000 người dân (Ấn Độ) trong vòng 5 năm qua. Ở Việt Nam, bệnh gặp nhiều ở các tỉnh phía Nam, lẻ tẻ xảy ra các vụ dịch ở một số tỉnh miền Bắc như Sơn La, Lai Châu.
Bệnh có tính chất theo mùa, với đỉnh điểm là những tháng nóng, khô trong năm, do mầm bệnh tập trung trong nước, không bị hoà loãng do mưa. Có những vùng bệnh hay xảy ra trong mùa mưa do lũ lụt phá vỡ hệ thống cấp thoát nước., khiến vi khuẩn có điều kiện lan tràn theo nước ngập lụt.
Salmonella typhi chỉ gây nhiễm cho người. Nguồn truyền nhiễm chính là phân, ít gặp hơn là nước tiểu người mang trực khuẩn và những người đang bị hay mới khỏi bệnh. Trường hợp hiếm hơn có thể gặp lây truyền trực tiếp qua tiếp xúc tay - miệng với phân, nước tiểu, chất tiết hô hấp, chất nôn hay mủ của người nhiễm.
Nhìn chung, có khoảng 1-4% người bệnh trở thành người lành mang trực khuẩn, tỷ lệ này thay đổi theo tuổi và tình trạng sức khoẻ bệnh nhân. Tỷ lệ người mang trực khuẩn cao hơn ở phụ nữ và tăng theo tuổi bệnh nhân và tỷ lệ có bệnh túi mật kèm theo.
Salmonella typhi có thể sống vài tuần trong nước, nước đá, bụi, nước thải khô và trên đồ vải, nhưng chỉ tồn tại trong nước thải chưa đến một tuần. Trực khuẩn cũng có thể sống và nhân lên trong sữa và các sản phẩm sữa mà không làm thay đổi tính chất sữa. Đồ ăn có thể bị nhiễm trực tiếp qua nước rửa hoặc trong công đoạn chế biến do người làm mang vi khuẩn, qua bụi và có thể qua ruồi. Trong trường hợp nhiễm bệnh qua các động vật thân mềm có vỏ (như trai, hến, hàu...), tuy nồng độ trực khuẩn trong nguồn nước nơi các động vật này sống có thể không đủ cao để gây bệnh cho những người bơi lội trong nước, nhưng do các động vật này lọc qua một lượng lớn nước và tập trung mầm bệnh lại nên có thể gây nhiễm cho người ăn phải.
Ngoài ra, đã có báo cáo những trường hợp bệnh truyền qua đường tình dục đồng tính nam giới.
Nghiên cứu trên nam giới khoẻ mạnh tình nguyện thấy: khi ăn phải 100.000 trực khuẩn sẽ xuất hiện bệnh ở 25% người tình nguyện, ăn 10 triệu trực khuẩn xuất hiện bệnh ở 50% người tình nguyện, còn nếu ăn tỷ trực khuẩn thì tới 95% người tình nguyện xuất hiện bệnh.
Khi số lượng vi khuẩn tăng lên, tỷ lệ mắc tăng, thời gian ủ bệnh rút ngắn nhưng bệnh cảnh lâm sàng không thay đổi.
PH dịch vị dưới 1,5 sẽ giúp tiêu diệt hầu hết vi khuẩn. Những bệnh nhân dùng thuốc kháng axit kéo dài, đã cắt dạ dày và dạ dày vô toan do tuổi cao hoặc do các nguyên nhân khác thì chỉ cần một số lượng ít vi khuẩn cũng gây được bệnh.
Các yếu tố di truyền cũng góp phần vào tính cảm nhiễm với bệnh. Nghiên cứu về các typ kháng nguyên lympho bào người thấy có liên quan đến sự đề kháng với bệnh.
Phương pháp điều trị bệnh thương hàn
Nguyên tắc điều trị:
- Dùng kháng sinh thích hợp.
- Điều trị hỗ trợ và chăm sóc tốt.
- Nhanh chóng chẩn đoán và điều trị thủng ruột, chảy máu ruột và các biến chứng khác.
- Dùng corticoid liều cao cho những bệnh nhân nặng.
Việc dùng kháng sinh nào, liều dùng bao nhiêu, trong thời gian bao lâu phải do bác sĩ chuyên khoa chỉ định. Việc lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm và bằng chứng về tính nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương.
Điều trị hỗ trợ:
- Nghỉ ngơi, ăn chế độ ăn chất mềm, ít xơ, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng.
- Điều chỉnh rối loạn điện giải theo điện giải đồ. Đảm bảo cung cấp đủ dịch cho bệnh nhân.
Điều trị các biến chứng (truỵ mạch, xuất huyết tiêu hoá, thủng ruột...).
Các trường hợp tái phát và người mang vi khuẩn:
- Nên điều trị các trường hợp tái phát như đợt bệnh ban đầu.
- Người mang vi khuẩn nên điều trị bằng liệu pháp kháng sinh kéo dài.
- Người mang vi khuẩn nên điều trị triệt để sỏi mật nếu có.
- Theo dõi lâm sàng: mạch, huyết áp, thân nhiệt, tìm máu trong phân, khám bụng.
- Theo dõi cận lâm sàng:
- Công thức máu: giảm hồng cầu hoặc tăng bạch cầu máu gợi ý thủng ruột.
- Điện giải đồ huyết thanh.
- Điện tâm đồ.
- Chụp Xquang bụng để tìm hơi trong khoang phúc mạc.
- Cấy phân âm tính để biết được chắc chắn là đang lành bệnh.
Các biện pháp cơ bản phòng chống bệnh thương hàn
Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường:
- Cải thiện hệ thống cấp thoát nước và xử lý nước thải, rác thải.
- Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm.
- Giữ vệ sinh cá nhân như rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài.
- Phát hiện và điều trị những người mang vi khuẩn mạn tính.
- Điều trị cách ly người mắc bệnh.
- Chỉ định cho quân nhân và những người có nguy cơ phơi nhiễm cao như nhân viên y tế.
- Hai loại vắc-xin
- Vắc-xin cổ điển là vắc-xin sống giảm độc lực TAB hiện không sử dụng nữa vì miễn dịch thu được yếu và khó dung nạp.
- Vắc-xin thương hàn được làm từ polysaccharid của vỏ trực khuẩn thương hàn Salmonella typhi: tiêm bắp hoặc dưới da 1 mũi là đủ, bảo vệ được ít nhất là 3 năm.
(nguồn Sức khỏe đời sống và Trung tâm Truyền thông - Giáo dục sức khỏe Trung ương)
- 28-05-2018 -