Thấp tim

Thấp tim là gì ?

Thấp tim hay còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever), được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi.
Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 6 - 15 tuổi, nhưng không ít trường hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn nữa. Ngày nay, người ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên ).
Hiện nay RAA đã hầu như không còn ở miền Bắc Châu Âu, nhưng vẫn còn rải rác xung quanh Địa Trung Hải và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi.
Đến nay đã có những bằng chứng rõ rệt về sự liên quan giữa liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A gây ra bệnh cảnh thấp tim là thường có những đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên, trước đó khoảng 3-4 tuần.
Nhưng cũng có nhiều trường hợp khi đã biểu hiện rõ của bệnh thấp tim mà không thấy rõ triệu chứng nhiễm liên cầu khuẩn trước đó. Triệu chứng của bệnh không do vi khuẩn gây ra mà do đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể đối với kháng nguyên gây bệnh.
Nguyên nhân gây bệnh là do liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A týp M. Ngày nay người ta đã thấy trong màng tế bào liên cầu khuẩn nhóm A có một thành phần protein rất giống với protein màng tế bào cơ tim và một số tổ chức liên kết khác của cơ thể.
Ngoài ra, cấu trúc cacbon hydrat màng tế bào liên cầu khuẩn nhóm A cũng giống mucoprotein ở van tim người. Vì vậy khi cơ thể sản xuất các kháng thể chống liên cầu khuẩn thì chúng tấn công luôn cả cơ tim và các tổ chức liên kết có thành phần protein tương tự. Đó chính là hiện tượng tự miễn.
Một tính chất quan trọng nữa là màng tế bào liên cầu khuẩn còn mang nhiều chất có độc tính với tế bào cơ tim, làm cho cơ tim biến đổi thành tự kháng nguyên và cơ thể sinh ra tự kháng thể. Phản ứng giữa tự kháng nguyên với tự kháng thể sẽ gây ra bệnh lý tổn thương cho cơ tim, màng trong tim, màng ngoài tim…
Cho nên các nhà y học cho rằng bệnh thấp tim là bệnh nhiễm độc miễn dịch, hay gặp ở lứa tuổi từ 10 - 15 tuổi (64,5%), xuất hiện sau một đợt viêm họng cấp do liên cầu khuẩn nhóm A gây ra.

Triệu chứng, biểu hiện của thấp tim

Thời kỳ tiềm giữa đợt nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó và khởi phát bệnh thấp khớp cấp trung bình khỏang 3 tuần (1-5 tuần).

Các triệu chứng lâm sàng chính

• Viêm tim: Xảy ra trên 50% bệnh nhân bị thấp khớp cấp. Thường viêm toàn bộ tim, ảnh hưởng đến nội tâm mạc, cơ tim và màng ngoài tim với nhiều mức độ nặng nhẹ khác nhau. Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim ít khi xuất hiện mà không có viêm nội tâm mạc đi kèm.

Thường thì viêm tim không rầm rộ trong đợt cấp (chủ yếu để lại di chứng sau này) và triệu chứng liên quan tổn thương van có thể nhẹ và thoáng qua nên nếu nghe tim không kỹ sẽ khó phát hiện. Vì thế, cần khám lâm sàng, làm điện tim và siêu âm tim nhiều lần trên một bệnh nhân bị sốt thấp mới có thể giúp chẩn đoán được tổn thương tim.
+ Triệu chứng cơ năng: khó thở, nặng ngực, đau ngực kiểu màng phổi, ho.
+ Khám thực thể: Thường nhất là xuất hiện âm thổi mới hay thay đổi âm thổi: âm thổi toàn tâm thu ở mỏm do hở van 2 lá, âm thổi tâm trương ở mỏm (Carey-Coombs) khi hở van 2 lá nặng (hẹp 2 lá tương đối), âm thổi tâm trương ở đáy tim do hở van động mạch chủ.

• Suy tim: do viêm cơ tim hay viêm van tim. Biểu hiện: nhịp tim nhanh (có thể chỉ do sốt), ngựa phi T3, khó thở khi nằm đầu thấp, ran ẩm ở phổi, tĩnh mạch chủ nổi, gan to, phù chi…

Viêm màng ngoài tim: tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ (khi có tràn dịch màng tim).

• Viêm khớp:

+ Thường là biểu hiện sớm nhất và thường gặp nhất trong bệnh thấp nhưng lại ít đặc hiệu nhất.
+ Đặc điểm là viêm đa khớp, không đối xứng và có tính “di chuyển”. Các khớp lớn như gối, mắt cá, khủy, cổ tay thường bị. Đôi khi cũng có thể gặp dạng viêm đơn khớp. Viêm khớp thường gặp và thường bị nặng trên trẻ thiếu niên và người trẻ hơn là ở trẻ nhỏ. Khớp viêm thường có sưng, nóng, đỏ, và rất đau (thường nổi trội các triệu chứng khác). Tuy nhiên, viêm khớp chỉ thoáng qua: thời gian viêm của mỗi khớp thường không kéo dài quá 2-3 tuần và không để lại di chứng.
+ Viêm khớp đáp ứng rất tốt với salicylate hay các kháng viêm không steroids (thường trong vòng 48 giờ) và không ''di chuyển'' đến các khớp khác nữa.

• Múa vờn Sydenham:

+ Xảy ra trên khoảng 20% bệnh nhân bị thấp khớp cấp. Múa vờn thường xuất hiện trễ, thường sau khoảng 3 tháng hay lâu hơn (có thể đến 6 tháng) kể từ lúc nhiễm liên cầu khuẩn, trong khi thời gian khởi phát viêm tim và viêm khớp chỉ trong vòng 2-3 tuần. Vì thế, múa vờn thường xuất hiện đơn độc và việc chẩn đoán bệnh sốt thấp rất khó để thỏa tiêu chuẩn Jones.
+ Bệnh biểu hiện bởi các cử động không mục đích, tình trạng yếu cơ và không đồng vận, viết khó, nói khó, không thành câu và xúc cảm hay thay đổi. Múa vờn thường được khởi phát bởi những xúc động về tâm lý, tăng mạnh bởi các kích thích bên ngoài, gắng sức, mệt mỏi và dịu đi khi bệnh nhân ngủ. Khám thực thể phát hiện có tình trạng giảm trương lực cơ giảm phản xạ gân sâu, và dấu hiệu ''vắt sữa '': tăng và giảm áp lực khi yêu cầu bệnh nhân nắm chặt tay người khám.
+ Múa vờn thường kéo dài cả vài tuần, vài tháng, có khi cả năm nhưng không để lại di chứng.
Hồng ban vòng: Là một biểu hiện hiếm gặp của bệnh sốt thấp, < 5%. Đó là những ban màu hồng mau bay, không ngứa, ở giữa nhạt màu hơn, có viền tròn xung quanh, thường thấy ở thân và gốc tứ chi. Hồng ban thường di chuyển và không để lại di chứng.
Nốt cục dưới da: Ngày nay rất hiếm, <l%. Đó là những hạt tròn, chắc, di động dưới da và vùng phủ quanh không đổi màu, không đau. Đường kính từ vài mm đến 1-2 cm. Thường sờ thấy ở những chỗ xương nhô ra và có da mỏng như khuỷu tay, cổ tay, cổ chân, bàn chân, da đầu vùng chẩm.... Nốt thường xuất hiện trong l đến vài tuần, hiếm khi kéo dài quá 1 tháng.

Các triệu chứng lâm sàng phụ

• Sốt thường gặp nhất, không có cơn điển hình.
• Đau khớp: Đau một hay nhiều khớp lớn mà không có dấu chứng viêm khi khám.
• Ho ra máu, đau bụng đôi lúc có thể xảy ra, nhưng không được xem là tiêu chuẩn phụ lúc chẩn đoán.
• Cận lâm sàng
• Không có xét nghiệm nào một mình có thể giúp chẩn đoán bệnh thấp khớp cấp được.

Những dấu hiệu nhiễm liên cầu khuẩn: cần một trong các xét nghiệm sau:

• Phết họng và cấy tìm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A (dương tính ở giai đoạn viêm họng, ít dương tính khi đã có triệu chứng thấp) hay test nhanh tìm kháng nguyên Streptococcci.
• Định lượng kháng thể kháng liên cầu khuẩn:
• ASO (Anti Streptolysine O): đặc hiệu cho nhiễm liên cầu khuẩn, tăng cao nhất lúc các triệu chứng sốt thấp vừa xuất hiện rồi giảm dần sau vài tuần hay vài tháng. ASO có giá trị dương tính khi cao hơn 250 đơn vị Todd ở người lớn và 333 đơn vị Todd ở trẻ em.
• Khi ASO thấp hay giới hạn, cần đo các kháng thể khác: AH (Anti hyurorlidase), Anti DNase B (Anti Desoxyribonuclease), ASK (antistreptokinase)...
• Các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng viêm: Tốc độ máu lắng và CRP tăng trong giai đoạn cấp của bệnh có kèm viêm tim hay viêm đa khớp.

Các dấu hiệu khác

• Công thức máu: Có thể thiếu máu nhẹ (đẳng sắc đẳng bào do tình trạng viêm mãn), bạch cầu tăng trong giai đoạn cấp.
• Điện tâm đồ: thường gặp nhất là PR kéo dài. Ngoài ra còn có nhịp tim nhanh, blốc nhĩ thất và biển đổi phức bộ QRS và sóng T (do viêm cơ tim).
• Xquang ngực: đánh giá bóng tim, tình trạng tuần hoàn phổi.
• Siêu âm tim: Giúp phát hiện các tổn thương van tim (hậu thấp), kích thước, chức năng thất trái và tràn dịch màng ngoài tim..
• Xquang khớp bị viêm cho thấy tràn dịch ít trong khớp. Phân tích dịch khớp thường cho thấy là dịch viêm vô trùng. Tuy nhiên, khác với các bệnh viêm khớp khác thì C1q, C3, C4 thường không giảm rõ rệt.

Nguyên nhân gây thấp tim

Mối liên hệ chặt chẽ giữa viêm họng và thấp tim đã được biết rõ từ năm 1930.

Sinh lý bệnh

Người ta thấy rằng: (1) Có bằng chứng của sự tăng rõ rệt kháng thể kháng streptolysin O ở trong huyết thanh bệnh nhân bị thấp tim. (2) Hiệu quả rõ rệt của kháng sinh trong phòng bệnh thấp tim là một trong những bằng chứng hỗ trợ cho cơ chế trên.
Thấp tim không phải do trực tiếp liên cầu gây ra mà thông qua cơ chế miễn dịch. Thông thường, sau khoảng 3 tuần viêm đường hô hấp trên bệnh nhân mới có biểu hiện của thấp tim. Một khía cạnh nữa là thấp tim rất ít khi xảy ra ở bệnh nhân dưới 5 tuổi, khi mà hệ miễn dịch chưa hoàn thiện đầy đủ nên phản ứng chéo của cơ thể chưa đủ hiệu lực gây ra thấp tim.
Kháng nguyên là các protein M, T và R ở lớp vỏ ngoài của liên cầu A là yếu tố quan trọng nhất gây phản ứng chéo với cơ thể. Khi liên cầu xâm nhập vào cơ thể chúng ta, cơ thể sẽ sinh ra các kháng thể chống lại vi khuẩn đó, nhưng vô tình đã chống lại luôn các protein ở các mô liên kết của cơ thể, nhất là các mô liên kết ở van tim. Trong đó, protein M là yếu tố không những đặc hiệu miễn dịch mà còn là yếu tố gây thấp mạnh nhất.
Có khoảng 3% số bệnh nhân bị viêm đường hô hấp trên do liên cầu nhóm A mà không được điều trị triệt để sẽ tiến triển thành thấp tim, và có khoảng 50% số bệnh nhân đã bị thấp tim sẽ bị tái phát các đợt thấp tim sau đó. Nhiễm liên cầu ngoài da thường ít khi gây thấp tim.

Tại sao lại bị thấp tim?

Ngày nay, người ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên (streptocuccus A). Vì vậy mà hiện nay bệnh thấp tim đã được đẩy lùi và khá hiếm gặp ở các nước phát triển.
Ở nước ta cũng có thể hoàn toàn khống chế tốt bệnh nếu chúng ta có những biện pháp giáo dục sức khoẻ tốt, sự phát triển đồng bộ về vệ sinh dinh dưỡng cũng như phát hiện kịp thời để tiêm phòng thấp sẽ hạn chế được tiến triển nguy hại đến các van tim.
Thấp tim có thể tiến triển khá âm thầm mà đến khi bị biến chứng vào tim mới phát hiện ra bệnh. Có tới gần 50% số bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp tim mà không rõ tiền sử đau khớp.
Bằng chứng là sự tăng rõ rệt kháng thể kháng liên cầu streptolysin O ở trong huyết thanh bệnh nhân bị thấp tim. Bên cạnh đó, người ta thấy hiệu quả rõ rệt của kháng sinh trong phòng bệnh thấp tim là một trong những bằng chứng hỗ trợ cho cơ chế trên.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh thấp tim

Thấp tim là một bệnh viêm dị ứng xảy ra sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết β nhóm A (Streptococcus A)
Liên cầu khuẩn nhóm A có thể khu trú ở đường hô hấp trên hoặc trên da, nhiễm liên cầu ngoài da hay gây viêm cầu thận mà thường ít khi gây thấp tim.
Kết quả điều trị dự phòng nhiễm liên cầu khuẩn đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh thấp tim. Vai trò của Sulfadiazin, Penicillin, Erythromycin đã được đánh giá tốt trong điều trị dự phòng và làm giảm mức độ tái phát của bệnh. Một điều tra tỷ lệ bệnh nhân có viêm cơ tim khi có nhiễm liên cầu khuẩn lần đầu tiên ở Mỹ đã giảm rõ rệt khi có điều trị dự phòng.
Những yếu tố thuận lợi cho nhiễm liên cầu khuẩn thường gặp là điều kiện sống khó khăn (khí hậu, sinh hoạt, sức đề kháng). Vì vậy, người ta cho đây là bệnh của các nước kém phát triển. Cho đến nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.

Điều trị bệnh thấp tim

Các chế độ điều trị dành cho bệnh nhân thấp tim

Điều trị đợt cấp

Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp tim thì các biện pháp sau là cần thiết:

Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu

Bằng thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho bệnh nhân dưới 27 kg, và 1,2 triệu đơn vị cho bệnh nhân trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày, trong 10 ngày liên tục.

Chống viêm khớp

Phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.

• Aspirin: là thuốc được chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Liều thường dùng là 90 - 100 mg/kg/ngày, chia làm 4-6 lần. Thuờng dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp tim.
• Prednisolone được khuyến cáo dùng cho những trường hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2 mg/kg/ngày chia 4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trước khi dừng.

Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định.

Điều trị múa giật Sydenham

Bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc như: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh được tái phát múa giật Sydenham.
Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan trọng. Đầu tiên là nghỉ tại giường, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thường. Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Điều trị suy tim (nếu có)

Nghỉ tại giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim. Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, có thể dùng lợi tiểu. Digoxin có thể dùng nhưng phải thận trọng vì tim của bệnh nhân thấp tim rất nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu chỉ nên bằng nửa liều quy ước.

Phòng thấp tim

Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp hai khi bệnh nhân ra viện.

Phòng ngừa thấp tim

Trong bệnh thấp tim thường gồm 2 cấp phòng bệnh,phòng bệnh cấp 1 và phòng bệnh cấp 2.

Phòng bệnh cấp I

• Một bước cực kỳ quan trọng là loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn, hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I. Cần thiết phải điều trị thật sớm nếu có thể.
• Penicillin là thuốc lựa chọn hàng đầu vì tính hiệu quả và giá rẻ. Nên dùng Benzathine Penicillin G liều duy nhất tiêm bắp. Có thể dùng thay thế bằng uống Penicillin V trong 10 ngày.
• Các thuốc phổ rộng như Ampicillin không có lợi ích gì hơn so với Penicillin trong điều trị thấp tim.
• Với bệnh nhân dị ứng với Penicillin, thay thế bằng Erythromycin uống trong 10 ngày. Có thể dùng Marcrolide mới như Azithromycin để thay thế rất có tác dụng, dùng trong 5 ngày với liều 500 mg trong ngày đầu sau đó 250 mg mỗi ngày cho 4 ngày tiếp theo.
• Có thể thay thế bằng chế độ khác là dùng Cephalosporin thế hệ I dạng uống (Cephalexin, Cephadroxil), uống trong 10 ngày.

Phòng bệnh cấp II

• Phải bắt đầu ngay khi đã chẩn đoán xác định là thấp tim.
• Thời gian dùng thuốc phụ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân.
• Nói chung nên dùng đường tiêm. Chỉ nên dùng đường uống cho các trường hợp ít có nguy cơ tái phát thấp tim hoặc vì điều kiện không thể tiêm phòng được, vì tỷ lệ tái phát thấp tim ở bệnh nhân dùng đường uống cao hơn đường tiêm nhiều.