Glôcôm góc đóng nguyên phát

Bệnh Glôcôm là gì ?

Glôcôm là một bệnh nguy hiểm và phức tạp trong nhãn khoa, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới ( WHO), Glôcôm là nguyên nhân đứng thứ 2 gây mù loà sau đục thuỷ tinh thể và là nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi phục. Ở Việt Nam, từ lâu Glôcôm được biết đến trong dân gian dưới tên ‘thiên đầu thống’. Ngày nay, Glôcôm được coi là một nhóm bệnh có nhiều nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh khác nhau, nhưng đều có đặc điểm chung là khi toàn phát thì nhãn áp tăng quá mức chịu đựng của mắt gây lõm và teo thị thần kinh, dẫn tới tổn hại thị trường. Có 2 thể glôcôm nguyên phát là glôcôm góc đóng nguyên phát và glôcôm góc mở nguyên phát với cơ chế bệnh sinh và triệu chứng lâm sàng khác nhau.

Triệu chứng glôcôm góc đóng nguyên phát

Trong glôcôm góc đóng, triệu chứng chủ quan thường rõ rệt khi bệnh khởi phát. Cơn đau nhức thường xuất hiện về chiều tối, sau khi làm việc mệt mỏi, sau lo âu hoặc những chấn động về thần kinh, tình cảm... Thường gặp ở những triệu chứng nhức ở cung lông mày, vùng hố mắt lan sang thái dương, vùng trán hoặc đỉnh đầu. Khi nhức mắt, thị lực thường giảm, nhìn như có sương mù trước mắt, nhìn đèn có quầng xanh đỏ như cầu vồng. Nếu cơn nhức về chiều, sau khi được nghỉ ngơi hay ngủ, triệu chứng đau nhức qua đi, thị lực trở lại bình thường.
Khám xét: kết mạc cương tụ rìa nhẹ. Đồng tử giãn, nhãn áp đo cao 30mmHg (Maklakov - quả cân 10g). Khi cơn nhức qua đi, nhãn áp trở lại bình thường. Những cơn nhức đầu thường thưa, sau đó cơn sẽ gần nhau hơn, mức độ đau cũng tăng lên. Gai thị tổn hại dần dần, lõm gai tăng dần lên. Góc tiền phòng đóng dần, lúc đầu đóng góc cơ năng, sau đó đóng góc thực thể và dính góc cũng tăng dần. Bnh có thể diễn biến theo hai hình thái chuyển sang cơn Glôcôm bán cấp hay mạn tính.

Glôcôm góc đóng cấp

Triệu chứng chủ quan

• Đột ngột đau nhức dữ dội hoặc cả đầu. Đau nhức như bị bóp nghẹn vào nhãn cầu, đau lan lên đỉnh đầu, sang thái dương, lan ra sau gáy. Đau không thể ngồi hoặc đứng được, bệnh nhân thường phải ôm chặt đầu, quì sấp xuống giường, ở tư thể này cơn đau càng tăng lên. Có những bệnh nhân đau lan cả xuống bụng, buồn nôn hoặc nôn, đi ỉa chảy, biểu hiện như viêm ruột thừa hay trông mệt như phải cảm. Vì vậy, có những trường hợp lầm tưởng là cảm sốt, bệnh nhân tự uống thuốc, khi đến viện thì đã bị mù.
• Cơn Glôcôm cấp có thể xuất hiện lần đầu, cũng có thể xuất hiện sau những cơn sơ phát trước đó.
• Trong cơn hoặc sau cơn, nếu người bệnh không được điều trị, thị lực sẽ giảm sút trầm trọng, có trường hợp sau cơn cấp, thị lực của người bệnh bị mất hoàn toàn.

Triệu chứng khách quan
Mi phù nề, mắt đỏ, kết mạc cương tụ mạnh ở rìa và toàn bộ kết mạc có thể chảy nước mắt và sợ ánh sáng.
Giác mạc phù nề, có thể có bọng biểu mô và nếp gấp của Descemet. Tiền phòng nông, giảm tính chất trong suốt. Đồng tử giãn méo, mất phản xạ, có chỗ bờ đồng tử dính với mặt trước thể thủy tinh. Mống mắt cương tụ, mất tính chất xốp, tới giai đoạn sau thì thoái hóa mống mắt từng mảng. Bờ đồng tử mất viền sắc tố hoặc từng mảng. Thể thủy tinh mờ đục, có thể rạn bao thể thủy tinh hoặc có bụi sắc tố bám vào mặt trước thể thủy tinh. Dịch kính phù nề không còn tính chất trong suốt.
Đáy mắt không xem được hoặc chỉ xem lờ mờ do môi trường trong suốt bị phù nề. trường hợp xem được đáy mắt có thể thấy trung tâm võng mạc dập, có thể thấy xuất huyết từng đám trên võng mạc, gai thị cương tụ. Nếu không được điều trị, gai thị sẽ teo gai.

Glôcôm góc đóng bán cấp

• Triệu chứng cơ năng

Thỉnh thoảng xuất hiện những cơn nhức mắt, nhức đầu thoảng qua, kèm theo nhìn mờ như qua màn sương. Nhìn đèn có quầng xanh đỏ. Qua cơn, thị lực trở lại bình thường. Các cơn nhức như vậy tăng dần về tần suất, mức độ, dần dần thị lực ngày càng giảm. cuối cùng bệnh nhân đến khám vì nhìn mờ hoặc bệnh cảnh giống cơn cấp nhưng mức độ ít dữ dội như cơn cấp.

• Triệu chứng thực thể

Kết mạc cương tụ nhẹ, giác mạc phù nhẹ, tiền phòng nông. Đồng tử giãn trung bình 4-5mm, méo, phản xạ kém. Mống mắt có đám thoái hóa màu trắng, viền sắc tố bờ đồng tử mất, thể thủy tinh, dịch kính thường phù. Đáy mắt thường có lõm teo gai Glôcôm. Thị trường tổn thương tùy giai đoạn bệnh. Nhãn áp đo cao. Soi góc tiền phòng đóng.

Glôcôm góc đóng mạn tính

Thường ít gặp.

• Triệu chứng cơ năng: Không đau nhức hoặc ít đau nhức. Thị lực giảm, bệnh nhân đến phòng khám thường do thị lực giảm, tình cờ phát hiện ra bệnh. Phần lớn người bệnh đã bị mù một mắt.
• Triệu chứng thực thể: Kết mạc không cương tụ, giác mạc trong, tiền phòng nông. Đồng tử có kích thước hình dạng thường không đổi, phản xạ ít nhạy. Khi chức năng đã mất, đồng tử thường giãn nhẹ, mất phản xạ ánh sáng, nhãn áp cao, gai thị teo lõm, góc tiền phòng đóng.

Glôcôm góc đóng nguyên phát không có nghẽn đồng tử (ít gặp hơn)

Mống mắt phẳng do vị trí bám của chu vi mống mắt vào thể mi. Hình thái này ít có nghẽn đồng tử. Tiền phòng trung tâm sâu hơn so với góc hẹp khác, thường thấy ở bệnh nhân cận thị: khi đồng tử giãn, chân mống mắt sẽ dồn lên bít vào vùng bè. Sau điều trị cắt mống mắt chu biên, vẫn có thể xảy ra đóng góc nếu đồng tử giãn. Vì vậy, trong trường hợp đó bệnh nhân vẫn cần điều trị bằng thuốc co đồng tử.

Nguyên nhân bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát

Glôcôm góc đóng nguyên phát thường xảy ra do hai cơ chế chính là nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng.

• Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử

Thể dịch do thể mi bài tiết ra, sẽ được lưu thông từ hậu phòng, qua lỗ đồng tử ra tiền phòng. Từ tiền phòng thủy dịch qua vùng bè vào ống Schlemm, vào tĩnh mạch nước, tĩnh mạch thượng củng mạc rồi hòa vào hệ thống tĩnh mạch chung. Con đường dẫn lưu thủy dịch này là chủ yếu (80%), phần thủy dịch còn lại (20%) thoát ra ngoài qua đường màng bồ đào - củng mạc. Khi thủy dịch bị cản trở từ hậu phòng ra tiền phòng, sẽ ứ lại ở hậu phòng và gây tăng nhãn áp - đó là cơ chế nghẽn đồng tử dẫn đến cơn glôcôm góc đóng.
Ở mắt bình thường, thể thủy tinh tiếp xúc với mống mắt ở một vị trí nhỏ sát bờ đồng tử cho phép thủy dịch có thể thoát từ hậu phòng ra tiền phòng dễ dàng. Ở những mắt có tiền phòng nông, thể thủy tinh lớn, diện tiếp xúc giữa mống mắt và thể thủy tinh nhiều hơn mắt bình thường. Khi cơ mống mắt co quá mức, đặc biệt khi mắt điều tiết nhiều, sẽ tạo nên một vectơ hướng ra sau làm cho mống mắt áp vào mặt trước thể thủy tinh. Kết quả là cản trở thủy dịch lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng, do vậy áp lưu hậu phòng sẽ tăng lên.
Khi đồng tử giãn trung bình (3,5-6mm) thì diện tiếp xúc giữa mống mắt và thể thủy tinh tăng lên, lúc này vùng chu biên của mống mắt biến dạng mấp mô và nhô ra trước áp vào góc tiền phòng gây tăng nhãn áp (Chandler - 1952; Chandler và Grant - 1965; Sugar - 1972; Weekers - 1977; Mapstone Rr - 1999...). Ngược lại, khi đồng tử giãn ở mức tối đa (7-8mm), diện tiếp xúc giữa mống mắt và thể thủy tinh ít đi và khi đồng tử co, mống mắt không vồng lên sẽ không còn hiện tượng nghẽn đồng tử.

• Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn góc

Do hiện tượng nghẽn đồng tử, thủy dịch bị cản trở không lưu thông được từ hậu phòng ra tiền phòng sẽ ứ lại và làm tăng áp lực hậu phòng, chân mống mắt sẽ bị đẩy ra trước; và áp vào vùng bè củng giác mạc sẽ gây đóng góc và tăng nhãn áp. Lúc đầu góc tiền phòng chỉ đóng mà chưa dính góc (đóng cơ năng), quá trình đóng góc kéo dài sẽ dẫn đến dính góc (đóng thực thể)... Ở giai đoạn này góc tiền phòng sẽ không mở ra được cho dù có can thiệp bằng thuốc, bằng laser hay bằng phẫu thuật.

Yếu tố nguy cơ gây glôcôm góc đóng nguyên phát

• Chủng tộc

Khác với glôcôm góc mở, glôcôm góc đóng gặp nhiều ở người châu Á. Do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của phần trước nhãn cầu của người châu Á như độ cong giác mạc nhỏ, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp, kích thước thể thủy tinh khá lớn so với các thành phần nhãn cầu là tiền đề của glôcôm góc đóng. Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy độ sâu tiền phòng càng giảm thì khả năng xảy ra glôcôm góc đóng càng lớn (Tourquist - 1956; Tôn Thất Hoạt - 1970; Manchini - G - 1998). Ở mắt bình thường, độ sâu tiền phòng 3mm, khi độ sâu tiền phòng: 1-1,5mm thì khả năng mắc bệnh Glôcôm góc đóng lên đến 98%.
Tiền phòng nông thường kèm giác mạc nhỏ và độ cong giác mạc nhỏ hơn bình thường (7,53-0,023mm, độ cong giác mạc trung bình ở mắt glôcôm góc đóng và 7,78-0,015 mao mạch ở mắt bình thường).
Góc tiền phòng hẹp dễ xảy ra glôcôm góc đóng. Ước lượng góc tiền phòng bằng phương pháp Van - Herick cho hướng chẩn đoán sơ bộ khả năng xảy ra glôcôm góc đóng. Alsbirk - pH (1992) phát hiện sớm glôcôm ở người trên 40 tuổi thấy Van Herick 1/4 chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng 2,7mm đã gặp 16% người bị glôcôm góc đóng.
Theo nghiên cứu của Ngọc Nguyên, Mora - JTV (1996), xác định độ rộng của góc tiền phòng bằng phương pháp Shaffer trên 482 người Việt Nam ở cộng đồng đã cho thấy 47,8% người ở lứa tuổi trên 55 có tiền phòng rất hẹp và khả năng xảy ra glôcôm góc đóng rất lớn ở người Việt Nam. Vị trí và kích thước của thể thủy tinh còn đóng một vai trò hết sức quan trọng trong bệnh glôcôm góc đóng. Bề dày của thể thủy tinh tăng và độ sâu tiền phòng giảm là yếu tố hết sức thuận lợi để phát triển glôcôm góc đóng.

• Tuổi - Giới

Cũng như glôcôm góc mở, tuổi thường gặp glôcôm góc đóng là từ 35 tuổi trở lên. Tuổi càng cao, khả năng bị glôcôm góc đóng càng lớn, ở lứa tuổi 70, nguy cơ bị glôcôm góc đóng nhiều gấp 3-8 lần so với tuổi 40.
Giới nữ bị glôcôm góc đóng nhiều hơn nam. Đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh, tỉ lệ glôcôm góc đóng ở nữ cao gấp 4 lần so với nam giới.

• Yếu tố gia đình

Được coi là một yếu tố quan trọng trong việc chẩn đoán sớm glôcôm. Thể hiện ở những mắt có giác mạc nhỏ, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp, viễn thị sớm hoặc cao so với tuổi, thể trạng thần kinh vận mạch dễ kích thích, dễ xúc cảm, hay lo âu là tiền đề xuất hiện cơn glôcôm góc đóng. Từ những nhận định đó, vấn đề chẩn đoán sớm glôcôm để điều trị kịp thời, điều trị sớm được đặt ra là hết sức cấp thiết.

Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát

Phẫu thuật

Điều trị glôcôm góc đóng cần tiến hành phẫu thuật ngay khi phát hiện ra bệnh. Lựa chọn đầu tiên trong chỉ định điều trị glôcôm góc đóng có nghẽn đồng tử là điều trị laser hoặc phẫu thuật cắt mống mắt chu biên, kết hợp điều trị thuốc chỉ có tác dụng bổ sung. Phẫu thuật lỗ rò được đặt ra ở những giai đoạn của bệnh, khi chỉ định cắt mống mắt chu biên không kết quả. Trước khi đặt vấn đề điều trị cần giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ tính chất của bệnh glôcôm là việc điều trị chỉ nhằm mục đích ngăn ngừa bệnh tiến triển xấu hơn, còn thị lực và thị trường thì không cải thiện được, đặc biệt ở những giai đoạn cuối của bệnh.

Điều trị thuốc

• Thuốc tra mắt
  
  • Thuốc chống đối giao cảm Pilocarpin: là chất alcaloid được chiết xuất từ lá cây. Nồng độ dùng: 0,5-8%. Thường dùng nồng độ 1-2%. Để tăng cường thời gian tác dụng của thuốc, người ta pha chế thêm methycellulose hoặc làm dạng thuốc đặt ở cùng đồ. Những chất thuốc từ cùng đồ sẽ lan dần vào nước mắt.
  • Thời gian tác dụng của pilocarpin là 4-8 giờ. Thuốc có tác dụng sau khi tra 15 phút. Do co đồng tử, co cơ thể mi, co điều tiết, mắt có thể hơi cận thị.
  • Khi đồng tử co, các nếp gấp mống mắt ở chu vi sẽ phẳng ra, không áp vào vùng bè. Mặt khác thể mi co, cựa củng mạc ngả ra sau, vùng bè sẽ được mở rộng ra làm cho thủy dịch lưu thông dễ dàng. Tác dụng phụ của thuốc: nhức mắt, mờ do co thắt điều tiết, cận thị giả. Giảm thị lực, nhất là những trường hợp đục thể thủy tinh vùng trung tâm. Sung huyết nhẹ kết mạc. Dùng lâu có thể có nang bờ đồng tử, đục thể thủy tinh do ức chế hô hấp tế bào thể thủy tinh.
  • Phối hợp pilocarpin với ức chế β như Foltin (pilocarpin + timolol), nhỏ mắt 1-2 giọt/lần, 2 lần/ngày.
• Thuốc uống và tiêm
  
  • Thuốc ức chế anhydrase carbonic như Fonurit, Diuramid. Trong glôcôm góc đóng cấp, nếu dùng dạng uống không kết quả, phải dùng đến dạng tiêm tĩnh mạch 500mg Diamox hoặc truyền tĩnh mạch mannitol 1,5-2g/kg với tốc độ 10-20 ml/phút.

Điều trị laser: cắt mống mắt ngoại vi bằng laser.

• Mục đích: tạo điều kiện cho thủy dịch lưu thông dễ dàng từ hậu phòng ra tiền phòng để giải quyết tình trạng nghẽn đồng tử.
• Chỉ định:
  
  • Điều trị dự phòng mắt thứ hai (glôcôm góc đóng tiềm tàng) khi mắt thứ nhất đã xuất hiện cơn Glôcôm cấp.
  • Glôcôm góc đóng giai đoạn đầu khi góc chưa đóng hoặc dính < 1/2 chu vi nhãn cầu. Glôcôm giữa cơn nhãn áp điều chỉnh với tra pilocarpin 1%.
  • Di chứng mống mắt núm cà chua sau viêm mống mắt thể mi.
  • Giai đoạn đầu của hội chứng Marchesani có nghẽn đồng tử do thể thủy tinh tròn nhỏ nhô ra đút nút đồng tử.
  • Đã lấy thể thủy tinh có hoặc không đặt thể thủy tinh nhân tạo, có nút dịch kính ở đồng tử, có nguy cơ gây nghẽn đồng tử.
  • Cắt mống mắt ngoại vi bằng phẫu thuật nhưng chưa cắt hết lớp.
• Loại laser được sử dụng: laser ruby, laser argon, laser diod, laser Nd: YAG... Hiện nay laser argon và laser YAG được sử dụng rộng rãi.

Những biến chứng có thể gặp như bỏng giác mạc, xuất huyết mống mắt, rách bao thể thủy tinh, viêm mống mắt, nhãn áp dao động nhất thời. Tuy nhiên so với laser argon, lỗ cắt mống mắt hầu như không bít lại khi sử dụng laser YAG.