Co thắt tâm vị

Bệnh lý này đặc trưng bởi quá trình giãn cơ không đầy đủ của cơ thắt thực quản dưới và mất nhu động thực quản.
Điểm nổi bật của co thắt tâm vị là sự mất các neuron thần kinh ức chế NO và các neuron VIP trong đám rối tạng thực quản.
Co thắt tâm vị giai đoạn sớm, có hiện tượng viêm ở đám rối tạng với sự thâm nhập viêm của các tế bào lympho T mà không có hiện tượng mất các tế bào hạch.
Ở giai đoạn muộn hơn, quá trình viêm sẽ dẫn đến hiện tượng mất tế bào hạch và xơ hóa neuron. Trong một tình huống đặc biệt nào đó, các neuron ức chế hậu hạch NO và VIP mất đi trong khi các neuron kích thích được bảo tồn, điều này sẽ dẫn đến hiện tượng tăng quá trình co thắt cơ và giảm quá trình giãn cơ của cơ thắt thực quản dưới.
Tần suất mắc co thắt tâm vị là 1-2/200.000, tỷ lệ mắc bệnh đều cả hai giới. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng lứa tuổi từ 30-50 có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn.

Triệu chứng, biểu hiện co thắt tâm vị

• Khó nuốt thức ăn đặc gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Khó nuốt thức ăn lỏng chiếm khoảng 2/3 các trường hợp.
• Nôn mửa chiếm 60-90% bệnh nhân. Nôn thường xảy ra sớm sau ăn hoặc khi nằm nghiêng.
• Đau ngực gặp ở 1/3 trong tổng các bệnh nhân co thắt tâm vị. Đau ở vị trí sau xương ức và thường xảy ra sau ăn.
• Các triệu chứng khác như sụt cân (liên quan đến khó nuốt và nôn), các triệu chứng về hô hấp có liên quan đến sặc thức ăn hay viêm phổi do hít.

Nguyên nhân co thắt tâm vị

Nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định.
Hiện nay, người ta chưa xác định được nguyên nhân thực sự của bệnh co thắt tâm vị, nhưng biết đến nhiều yếu tố liên quan đến bệnh: tuổi mắc bệnh từ 18-40; nữ bị bệnh nhiều hơn nam; người có dạng thần kinh không cân bằng, dễ xúc cảm, nhất là người cường hệ phó giao cảm; người ăn nhiều gluxid, ít protit, thiếu vitamin nhóm B;
Người có thói quen ăn thức ăn quá nóng hay quá lạnh; mắc bệnh nhiễm khuẩn như: sốt phát ban, lao, giang mai; Nghiện rượu, thuốc lá, phơi nhiễm chất hoá học; Rối loạn nội tiết, viêm dính quanh thực quản, loét tâm vị, giảm trương lực hoặc giảm nhu động cơ thực quản...
Những dữ liệu ghi nhận được gợi ý các yếu tố như nhiễm trùng, tự miễn, di truyền có khả năng là nguyên nhân gây bệnh.

Biến chứng co thắt tâm vị

Nếu không được điều trị kịp thời,bệnh có thể có các biến chứng sau:
Tại chỗ:

• Viêm loét thực quản.
• Sẹo xơ gây chít hẹp thực thể thực quản.
• Chèn ép khí quản,tĩnh mạch,tim...do đoạn thực quản giãn.
• Viêm phổi,apxe phổi do trào ngược thức ăn
• Ung thư hoá tại vùng viêm mãn tính của thực quản.Cũng cần chú ý là có trường hợp giãn thực quản thứ phát sau Ung thư thực quản.

Toàn thân:

• Tinh thần căng thẳng,buồn phiền,không muốn tiếp xúc với người khác.
• Suy dinh dưỡng: thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối.

Chẩn đoán bệnh co thắt tâm vị

Chẩn đoán X-quang

• Soi thực quản có cản quang dưới X-quang
• Đây là xét nghiệm cơ bản để tầm soát co thắt tâm vị, với độ chính xác đạt 95%.
• Các dấu hiệu đặc trưng:
• Dấu 'mỏ chim': do hẹp lòng ở vùng cơ thắt thực quản dưới.
• Mất nhu động thực quản.
• Chậm quá trình vận chuyển thuốc cản quang qua thực quản.
• Các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán kèm theo là thực quản giãn, xoắn vặn, hình ảnh túi thừa trên cơ hoành.
• Chụp X-quang thực quản cản quang
• Chụp X-quang thực quản cản quang giúp đánh giá hình thái cũng như chức năng thực quản. Phương pháp chụp này chủ yếu giúp đánh giá bệnh lý co thắt tâm vị và đánh giá hiệu quả sau nong bằng balloon.
• Phim chụp X-quang bao gồm loạt 3 phim ở các thời điểm 1 phút, 2 phút và 5 phút sau uống 100-250ml barium. Lượng barium uống phụ thuộc vào khả năng dung nạp của bệnh nhân. Ở người bình thường, thuốc sẽ đi xuống dạ dày trong vòng 1 phút.

Lưu ý: đánh giá sau khi nong là lượng thuốc cản quang uống với lượng giống như lượng đã uống trước khi nong để việc so sánh hiệu quả điều trị chính xác hơn.
Đây là một công cụ đơn giản, dễ thực hiện không chỉ giúp chẩn đoán mà còn đánh giá hiệu quả điều trị.

Đo áp lực thực quản

Đây là một thủ thuật cần thiết trong xác định chẩn đoán co thắt tâm vị.

Nội soi thực quản

Nội soi giúp chẩn đoán loại trừ các trường hợp giả co thắt tâm vị thứ phát sau các tổn thương ác tính ở tâm vị.
Hình ảnh đặc trưng của nội soi ở bệnh nhân co thắt tâm vị là giãn và xoắn vặn thực quản. Cơ thắt thực quản dưới luôn co thắt, đóng kín khi bơm hơi. Quan sát tâm vị khi ống soi ở đây (quặt ngược máy) thấy co thắt thực quản luôn đóng chặt, ôm sát ống nội soi. Nội soi đánh giá kỹ vùng tâm vị để loại trừ các tồn thương u gây hẹp tâm vị.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiều bệnh lý có hình ảnh X-quang và áp lực thực quản tương tự như co thắt tâm vị (giả co thắt tâm vị) cần phải được phân biệt. Hầu hết các nguyên nhân gây các triệu chứng giả co thắt tâm vị là các u ác tính vùng thực quản dưới.
Các u này có thể nằm ở chu vi thực quản hoặc đè vào thực quản hoặc thâm nhiễm vào đám rối thần kinh cơ ruột làm suy yếu sự giãn cơ của cơ thắt thực quản dưới. Một số dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý ác tính:

• Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng.
• Khởi phát bệnh sau 60 tuổi.
• Sụt cân nhanh.
• Nội soi: đưa ống soi qua vị trí hẹp rất khó khăn.
• CT scan: LES dày trên 10mm hoặc dày không đồng tâm.

Điều trị co thắt tâm vị

Các phương pháp điều trị thường được áp dụng:

• Nong thực quản bằng bóng hơi.
• Nội soi cắt cơ thắt thực quản.
• Phẫu thuật cắt cơ Heller.
• Tiêm Botulinum.
• Điều trị thuốc.

Nong thực quản bằng bóng hơi

Tất cả bệnh nhân nong hẹp phải chuẩn bị trước các xét nghiệm và giải thích khả năng phẫu thuật do biến chứng thủng 1-5%.
Mục đích của phương pháp nong là xé rách các thớ cơ lớp cơ vòng của cơ thắt thực quản dưới. Bóng nong thường sử dụng là Rigiflex Boston với 3 loại đường kính 30, 35 và 40mm. Bóng nong 30mm được sử dụng cho những bệnh nhân nong lần đầu tiên. Với những bệnh nhân tái phát thì có thể nong với bóng lớn hơn.
Bóng nong được đặt vào thực quản dưới dựa vào dây dẫn đặt qua nội soi và định vị trí dưới màn hình C-arm. Tất cả bệnh nhân cần được nội soi đánh giá hiệu quả nong cũng như phát hiện sớm biến chứng thủng. Biến chứng này cũng có thể phát hiện bằng chụp X-quang bụng không chuẩn bị hoặc có cản quang.
Hiệu quả nong từ 50-93% các trường hợp tùy theo báo cáo. Hiệu quả nong tốt hơn ở những bệnh nhân nong với bóng nong có đường kính lớn hơn, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng cũng cao hơn.

Nội soi cắt cơ thắt thực quản dưới

Mục đích điều trị là cắt lớp cơ vòng ở vùng cơ thắt thực quản dưới để làm giảm áp lực vùng tâm vị.
Các bước tiến hành: nội soi thực quản bắt đầu từ vị trí thực quản dưới, bóc tách lớp dưới niêm mạc, đưa ống soi đến vùng tâm vị, cắt lớp cơ vòng.

Phẫu thuật cắt cơ Heller

Mục đích của phẫu thuật là làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới nhưng không có hiện tượng trào ngược.
Phẫu thuật nội soi cắt cơ Heller được thực hiện qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi lồng ngực. Lớp cơ vòng sẽ được cắt sát đến lớp niêm mạc, chiều dài đoạn cắt tính từ cơ thắt thực quản dưới đi xuống dạ dày khoảng 1cm và phía trên cơ thắt vài centimet.
Sau cắt cơ vòng, sẽ tiến hành tạo hình tâm vị để tránh hiện tượng trào ngược. Triệu chứng lâm sàng được cải thiện sau phẫu thuật đạt 80-90% các bệnh nhân.

Tiêm Botulinum

Tiêm Botulinum được thực hiện ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nếu sử dụng phương pháp nong và phẫu thuật, ví dụ như bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nhiều bệnh kèm. Botulinum ức chế giải phóng acetylcholin của các điểm tận cùng thần kinh, vì vậy ngăn chặn việc co cơ. Tỷ lệ đáp ứng sau tiêm đạt 85%. Tuy nhiên thời gian đáp ứng điều trị ngắn, trong vòng 6 tháng. Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng trên 50%.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc chẹn calci hoặc các thuốc nitrate có thời gian tác động kéo dài được sử dụng để làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới.
Hiệu quả lâm sàng kém, không cải thiện triệu chứng một cách đáng kể. Vì vậy, việc áp dụng điều trị bằng thuốc chỉ đặt ra khi bệnh nhân không có chỉ định điều trị hoặc điều trị thất bại bằng các phương pháp trên.

Phòng ngừa co thắt tâm vị

• Không nên ăn thức ăn quá nóng hay quá lạnh.
• Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào, bỏ uống rượu.
• Điều trị triệt để các bệnh nhiễm khuẩn như: Lao, giang mai, mụn nhọt, áp-xe…
• Cần có chế độ ăn uống phù hợp và luyện tập để có chế độ phòng ngừa cho phù hợp.