Áp-xe gan

Tổng quan bệnh áp-xe gan

Áp-xe gan là một bệnh nặng, có thể gây tử vong với tỷ lệ cao. Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, amíp, nấm. Đường lây bệnh có thể theo đường máu hay đường mật hoặc lây lan trực tiếp bởi các ổ nhiễm khuẩn lân cận trong ổ bụng.
Áp-xe gan thường do vi khuẩn đi theo đường máu tới gan hay do các ổ nhiễm khuẩn bên cạnh trong khoang phúc mạc. Áp-xe gan có thể chỉ là một ổ đơn độc, hoặc cũng có thể là nhiều ổ áp-xe. Trước đây, viêm ruột thừa vỡ là nguyên nhân gây áp-xe gan nhiều nhất, còn hiện nay bệnh đường mật phối hợp lại là căn nguyên gây áp-xe gan phổ biến hơn. Viêm mủ tĩnh mạch cửa thường do nhiễm khuẩn ở tiểu khung, nhưng đôi khi ổ nhiễm khuẩn ở nơi khác trong khoang phúc mạc cũng là nguyên nhân hay gặp gây áp-xe gan.
Áp-xe gan là một bệnh trong đó có một hoặc nhiều ổ mủ trong nhu mô gan, có trên 90% ổ áp-xe nằm ở thùy phải của gan. Đây là một bệnh khá phổ biến ở tất cả các nước, bệnh có xu hướng ngày càng tăng mặc dù trình độ vệ sinh đã được nâng cao và các kháng sinh đã được sử dụng khá rộng rãi… Bệnh cần được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời nếu không có thể đưa đến tử vong.

Những loại vi khuẩn gây áp-xe gan là gì?

Mầm bệnh gây áp-xe thay đổi tùy vào bệnh căn. Những loại hay gặp là: trực khuẩn gram âm hiếu khí và cầu khuẩn đường ruột trong áp-xe gan do đường mật. Trong áp-xe gan do đường mật, ít gặp vi khuẩn kỵ khí. Nhưng trái lại, các ca áp-xe gan có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn trong phúc mạc hay vùng tiểu khung, thì tác nhân gây bệnh thường gồm cả vi khuẩn kỵ khí lẫn hiếu khí, nhất là B.fragilis. Tuy nhiên, đối với trường hợp bệnh nhiễm khuẩn lan theo đường máu gây áp-xe gan, thường chỉ gặp một loại vi khuẩn duy nhất, chẳng hạn S.aureus hoặc Streptpcoccus milleri.
Tuy ít gặp nhưng cũng cần phải chú ý rằng áp-xe gan còn có thể do nấm Candida gây ra; thường xảy ra ở những bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị ung thư. Tác nhân nữa gây áp-xe gan là amíp tuy không phổ biến lắm. Để chẩn đoán trường hợp này cần xét nghiệm huyết thanh học tìm amíp thường cho kết quả dương tính ở trên 95% các trường hợp. Vì vậy, nếu xét nghiệm âm tính giúp loại trừ amíp gây bệnh.

Triệu chứng, biểu hiện áp-xe gan

Triệu chứng

• Những bệnh nhân có thêm bệnh đường mật phối hợp thường có các triệu chứng khu trú ở góc hạ sườn phải, bao gồm: đau, phản ứng thành bụng và cảm ứng thành bụng; các triệu chứng không đặc biệt như ớn lạnh, chán ăn, sụt cân, buồn nôn, nôn có thể xuất hiện.
• Thực tế lâm sàng cho thấy có khoảng 50% số bệnh nhân áp-xe gan có gan to, mềm ở góc phần tư trên; hoặc có vàng da. Như vậy còn lại khoảng một nửa số bệnh nhân sẽ không có triệu chứng hay dấu hiệu gì liên quan tới bệnh gan. Sốt không rõ nguyên nhân có thể là dấu hiệu duy nhất của áp-xe gan, đặc biệt ở người cao tuổi. Vì vậy bệnh lý ở bụng, đặc biệt ở vùng hạ sườn phải được xem là một phần của sốt không rõ nguyên nhân.
• Triệu chứng xét nghiệm đáng tin cậy nhất là tăng alkalin phosphatase trong huyết thanh ở 70% số bệnh nhân bị áp-xe gan. Các xét nghiệm chức năng gan khác như: tăng bilirubin thấy ở 50% bệnh nhân; 48% ca có tăng aspartat aminotransferase AST trong huyết thanh; tăng bạch cầu gặp trong 77%; thiếu máu (thường là đẳng sắc) gặp 50%; giảm albumin máu gặp 33%; vãng khuẩn huyết đồng thời gặp trong 30-35% số ca bệnh.
• Chẩn đoán hình ảnh là những phương pháp đáng tin cậy trong chẩn đoán áp-xe gan, như chụp Xquang, siêu âm, chụp cắt lớp bằng máy tính CT, quét dò tìm bạch cầu gắn indium và gallium, cộng hưởng từ hạt nhân MRI. Chụp Xquang phổi, đặc biệt khi thấy nửa cơ hoành bị nâng lên cao, hoặc có hiện tượng thâm nhiễm đáy hay tràn dịch màng phổi phải có thể phát hiện áp-xe gan.

Biểu hiện:

• Sốt cao 39 đến 40 độ C: kèm theo rét run, vã mồ hôi, có khi sốt trung bình, có khi sốt dao động, buổi chiều sốt cao hơn buổi sáng.
• Đau hạ sườn phải: là triệu chứng có giá trị quan trọng, nhưng đặc tính và vị trí của đau rất thay đổi, lúc đầu đau ở vùng hạ sườn phải, sau đau lan ra cả vùng gan, đau có thể lên ngực và vai phải, nhất là về ban đêm. Đau có thể âm ỉ, liên tục, đau nhức nhối có khi đau dữư dội, đau tăng lên khi ho, thở mạnh, hít vào sâu.
• Khám thực thể thấy gan to và đau.
• Thể trạng suy sụp nhanh, người mệt mỏi hốc hác, rối loạn tiêu hóa…

Điều trị bệnh áp-xe gan

Tuy cho đến nay, việc điều trị bằng cách chọc dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật vẫn còn là phổ biến để điều trị áp-xe ổ bụng, kể cả áp-xe gan, nhưng việc điều trị nội khoa cho áp-xe gan mủ cũng đã được quan tâm thỏa đáng.
Với việc sử dụng các thuốc kháng sinh phổ rộng để điều trị áp-xe gan giống như các thuốc dùng trong nhiễm khuẩn máu do nhiễm khuẩn ổ bụng.
Thông thường người ta hay phối hợp việc chọc hút ổ áp-xe trước khi điều trị nội khoa. Nhờ kết quả nuôi cấy bệnh phẩm, nên việc dùng thuốc theo kháng sinh đồ có kết quả tốt giúp bệnh nhân mau khỏi và tiết kiệm kinh phí chữa bệnh. Ngược lại các trường hợp điều trị mà không có chọc dẫn lưu qua da thường phải dùng kháng sinh kéo dài hơn.
Tỷ lệ tử vong do áp-xe gan hiện nay vẫn còn khá cao, khoảng 15% các trường hợp mắc bệnh. Do phương pháp dẫn lưu qua da có những hạn chế như khó áp dụng trong các ca có ổ áp-xe lớn, có nhiều ổ; áp-xe chứa chất nhầy, nhớt dễ làm tắc ống dẫn lưu; các bệnh kết hợp, chẳng hạn bệnh đường mật cần phẫu thuật... nên người ta có xu hướng sử dụng phẫu thuật hơn.
Trường hợp điều trị áp-xe gan do nấm Candida thường phải sử dụng amphotericin B dài ngày.
Theo một nghiên cứu đã khảo sát 540 trường hợp áp-xe ổ bụng, trong đó có 26% là áp-xe tạng; áp-xe gan chiếm tới 13% trong tổng số áp-xe và 48% trong số áp-xe tạng.

Kinh nghiệm dân gian chữa áp-xe gan

Ở Việt Nam, đa số là loại áp-xe gan do amíp, áp-xe gan – ống mật.
Trên lâm sàng bệnh thường diễn biến qua 3 giai đoạn:

• Giai đoạn nung mủ
  
  • Nguyên nhân: do Can uất hoá hoả hoặc huyết ứ hoá nhiệt, thấp nhiệt nung nấu, ngưng kết ở Can đởm lâu ngày gây nên.
  • Chứng: Nóng lạnh thất thường, hạ sườn bên phải đau, ấn vào đau hơn, không muốn nằm nghiêng, miệng khô, tiểu vàng, lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng trắng, mạch Hhuyền Hhoạt. Giai đoạn này tương ứng với giai đoạn viêm của y học hiện đại.
  • Biện chứng: Can đởm có quan hệ Biểu lý vì vậy tà độc nhập vào Can gây ra lúc nóng lúc lạnh. Can bệnh, khí cơ không thông, khí huyết bị ứ trệ làm tổn thương huyết lạc khiến cho hạ sườn bên phải đau, không nằm nghiêng được. Nhiệt tà làm hại tân dịch gây ra khát. Khí uất, huyết trệ, tam tiêu thuỷ đạo không thông gây ra nước tiểu vàng. Rêu lưỡi trắng, vàng, mạch huyền hoạt là dấu hiệu thấp nhiệt uất trệ ở Can.
  • Điều trị: Thanh nhiệt, giải độc, hoạt huyết, tán kết.
  • Bài thuốc 'Sài hồ thanh can tán': Cam thảo, Sài hồ, Chi tử, Sinh địa, Hoàng liên, Thanh bì, Liên kiều, Xích thược, Long đởm thảo. Lượng bằng nhau. Tán bột. Ngày uống 8-12g.
  • Gia giảm:
    
    •  Hạ sườn phải đau: thêm Diên hồ sách, Mộc hương.
    •  Sốt: thêm Bồ công anh, Hạ khô thảo, Vương bất lưu hành.
    •  Táo bón: thêm: Đại hoàng (sống), Mang tiêu.
• Giai đoạn thành mủ
  
  • Nguyên nhân: do hoả độc mạnh, phần âm bị tổn thương, khí bị tiêu, huyết bị tổn hại gây nên.
  • Chứng: Lạnh run, sốt cao, ra mồ hôi, hông sườn đầy, đau, đau lan đến bụng dưới hoặc nách, vai, miệng khát, tâm phiền, muốn nôn, nôn, lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng, mạch huyền sác.
  • Biện chứng: Tà chính giao tranh, mủ hình thành vì vậy gây ra rét run, sốt cao, ra mồ hôi. Tà khí ngăn trở ở kinh lạc, khí huyết bị ứ trệ, hoá thành mủ khiến cho Can tạng sưng trướng, hông sườn đau. Tạng và kinh Can bị uất trệ không thông gây ra đau lan xuống bụng dưới hoặc lên nách, vai. Nhiệt làm hại phần âm vì vậy gây ra khát, tâm phiền, nhiệt độc xâm nhập vào Vị. Lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng, mạch huyền sác là dấu hiệu nhiệt độc thịnh.
  • Điều trị: Thanh nhiệt, giải độc, khứ hủ, bài nùng.
  • Bài thuốc Hoàng liên giải độc thang (Ngoại đài bí yếu): Chi tử 12; Hoàng cầm 12; Hoàng liên 12; Hoàng bá 8; Sài hồ 8; Bại tương thảo 8; Ngư tinh thảo 20; Đông qua nhân 8; Ý dĩ nhân 8; Đào nhân 8. Sắc uống.
  • Gia giảm:
    
    •  Nhiệt độc hoả thịnh xâm nhập vào Tâm bào gây ra hôn mê, nói cuồng: thêm Ngưu hoàng thanh tâm hoàn hoặc Chí bảo đơn.
    •  Chính khí không thắng nổi tà khí, biểu hiện sắc mặt vàng, gầy ốm, tinh thần uỷ mị, mồ hôi tự ra: thêm Hoàng kỳ, Đảng sâm, Đương qui.
    •  Ho ói ra mủ, máu, áp xeáp-xe bị vỡ: thêm Triết bối mẫu, Cát cánh.
    •  Tiêu ra mủ, máu: thêm Bạch đầu ông, Trần bì.
    •  Muốn nôn, nôn: thêm Tử diệp (lá Tía tô), Hoàng liên.
• Giai đoạn tiềm phục
  
  • Nguyên nhân: Do tà độc lâu ngày làm cho Vị âm bất túc, Tỳ dương hư tổn, khí huyết đều suy.
  • Triệu chứng: hạ sườn phải hơi đau, miệng hơi khô, lưỡi hồng, rêu lưỡi ít, mạch tế nhược.
  • Biện chứng: Tà độc nhập vào Can, làm cho khí huyết bị tổn hại, nhiệt làm tổn thương phần âm khiến cho khí huyết đều hư, khí âm bất túc biểu hiện bằng hông sườn bên phải đau, mỏi mệt không có sức, miệng khô, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch tế nhược.
  • Điều Trị: Ích khí, dưỡng huyết, giải độc.
  • Bài thuốc Thánh dũ Tthang (Tỳ vị luận): Bạch thược 30; Nhân sâm 30; Đương qui 20; Hoàng kỳ 20; Xuyên khung 30; Thục địa 30. Thêm Bại tương thảo 20g, Bồ công anh 30g. Sắc uống.
  • Gia giảm:
    
    •  Lưỡi hồng, ít nước miếng: thêm Thiên hoa phấn, Ngọc trúc.
    •  Bụng dưới trướng: thêm Cốc tinh thảo.

Tiên liệu:

• Nếu phát hiện sớm, điều trị kịp thời, đúng cách, bệnh sẽ phục hồi nhanh.
• Nếu không điều trị đúng hoặc kịp thời, gan sẽ biến thành ổ mủ to, có khi chứa trên 2-3 lít mủ mầu sô cô la, tanh, không thối.
• Bệnh nhân có thể cầm cự trong một thời gian khá dài nhưng sức khoẻ ngày càng suy kiệt.
• Áp-xe sẽ tiến triển và gây ra các biến chứng: rò vào cơ hoành, màng phổi, phổi, vỡ vào màng bụng, rất nguy hiểm, tử vong cao.